Skrīninga kolonoskopijas kvalitātes kritēriji
Kolonoskopija ir akceptēta un plaši lietota kolorektālā vēža (KRV) skrīninga metode, kas palīdz samazināt KRV incidenci un mirstību no tā.
Kolonoskopija kā KRV skrīninga metode ir izmantojama trīs galvenajās situācijās:
– pirmā iespēja ir izmantot kolonoskopiju kā primāru zarnu vēža skrīninga metodi. To var izmantot pacientiem skrīninga vecumā vai saistībā ar citiem riska faktoriem. Primāru skrīninga kolonoskopiju šobrīd rekomendē Eiropā un vairumā citu attīstīto valstu pasaulē kā alternatīvu pieeju skrīningam ar slēptu asiņu testu fēcēs un sekojošu kolonoskopiju;
– otrā iespēja ir izmantot kolonoskopiju kā sekojošu skrīninga metodi pēc pozitīva slēptā asiņu testa fēcēs un šo pieeju šobrīd rekomendē kā pirmo organizētā skrīninga izvēli Latvijā un Eiropas savienībā;
– trešā iespēja kolonoskopiju izmantot zarnu vēža skrīningam ir plānot un veikt t.s. sekundāro kontroles kolonoskopiju pēc pirmās skrīninga kolonoskopijas saistībā ar atradi tajā.
Kolonoskopijas efektivitāte atšķiras starp valstīm, atsevišķiem reģioniem, iestādēm un atsevišķiem ārstiem–endoskopistiem. Zemākas kvalitātes kolonoskopija palielina iespēju savlaicīgi nepamanīt pirmsvēža slimības, piemēram, augsta riska polipus un agrīnu vēzi, tādējādi paaugstinot intervāla KRV incidenci un mirstību no tā. Tāpēc visos līmeņos, sākot ar katra ārsta kvalifikāciju, nepieciešami adekvāti organizatoriski pasākumi un resursu investīcijas kvalitātes nodrošināšanai.
Kolonoskopiju kvalitātes parametri ir salīdzinoši labi definēti, un tos var izmērīt un novērtēt. Nozīmīgākās starptautiskās organizācijas, kuras rekomendē skrīninga kolonoskopijas kvalitātes standartus un regulāri tos papildina, ir
– Eiropas Gastrointestinālās Endoskopijas asociācija (ESGE);
– Amerikas Gastrointestinālās Endoskopijas asoiciācija (ASGE);
– Amerikas Gastroenterologu asociācija (AGA);
– Amerikas Gastroenterologu koledža (ACG).
Starp šo organizāciju rekomendācijām ir dažas nebūtiskas atšķirības, bet galvenajos vilcienos pamatnostādnes skrīninga kolonoskopiju saistībā ir vienādas.
Augstas kvalitātes kolonoskopijas galvenie komponenti ir:
– efektivitātes nodrošināšana (KRV un pirmsvēža patoloģiju atklāšana);
– drošība (komplikāciju un blakus parādību novēršana un savlaicīga konstatēšana un terapija);
– izmaksu efektivitāte (nevajadzīgo papildus izmaksu samazināšana).
Galvenās rekomendācijas kolonoskopiju kvalitātes nodrošināšanai:
– endoskopiju kabinetiem, nodaļām un centriem regulāri (vismaz reizi gadā) jāveic zarnas sagatavošanas kvalitātes kontrole. Kvalitātes mērķa indikators: zarnas tīrība Bostonas skalā vismaz 6 balles, katrā zarnas segmentā vismaz 2 balles vismaz 90% (labāk 95%) no skrīninga kolonoskopijām;
– zarnas sagatavošanai jāizmanto dalītā medikamenta lietošanas shēma, lai pēdējā zarnas iztīrīšanas medikamenta deva būtu ne ilgāk kā 4–6 stundas pirms kolonoskopijas.
Zarnas sagatavošanas instrukcijas pacientam jāpiedāvā rakstiski skaidrā, saprotamā valodā ar precīziem norādījumiem par medikamenta nosaukumu, devām un ieņemšanas laikiem;
– skrīninga kolonoskopijām jāizmanto kolonoskopi ar augstu attēla izšķirtspēju;
– aklās zarnas kupola (coecum) intubācijas biežumam jābūt vismaz 90% (labāk 95%) un tas jākontrolē katram endoskopistam atsevišķi. Coecum intubācija jādokumentē, fotografējot appendix atveri un ileocekālo vārstu;
– zarnas apskates laiks endoskopa izvilkšanas fāzē, papildus laikam, kas nepieciešams pacienta pozas maiņai, zarnas kompresijai, satura atsūkšanai, biopsijas, polipektomijai vai citām papildus manipulācijām kolonoskopijas laikā, nedrīkst būt mazāks par 6 minūtēm (labāk 9 minūtes);
– labā zarnas puse jāapskata atkārtoti retrofleksijā vai frontāli;
– katram endoskopistam jākontrolē adenomu atrašanas biežums (ADR) ik pēc 250 skrīninga kolonoskopijām un reizi gadā.
– minimālais mērķa ADR primārām skrīninga kolonoskopijām ir 30% (labāk 35%) katram endoskopistam. Kolonoskopijai kā sekojošai skrīninga metodei pēc pozitīva slēptu asiņu testa ADR jābūt vēl augstākam – vismaz 40–45%. Ārstiem, kuru ADR ir zem mērķa procentiem, nepieciešama kolonoskopijas kvalitātes parametru optimizēšana un apmācība;
– minimālais zobainu (serated) veidojumu atrašanas biežums vismaz 7% (labāk vismaz 10%). Ja mērķis netiek sasniegts, jāuzlabo endoskopista un/vai ārsta–patologa kvalifikācija. Zobaino (serated) polipu noteikšanā Latvijā vēl ir daudz nepilnību visos līmeņos;
– pilnīga un kvalitatīva endoskopiska polipektomija skrīninga kolonoskopijas laikā iespēju robežās visiem polipiem līdz 20 mm bez pārliecinošām malignitātes pazīmēm;
– sarežģīti liela izmēra polipi bez pārliecinošām malignitātes pazīmēm iespēju robežās jāekscidē endoskopiski un tas jāveic pieredzējuša polipektomijas eksperta kontrolē;
– ķirurģiska resnās zarnas polipu terapija jāsamazina līdz minimumam, un operācijai jānosūta tikai tie polipi, kur endoskopiska polipektomija nav iespējama un to novērtējis pieredzējis polipektomijas eksperts (Endoskopisku polipektomiju tehnika tiks aprakstīta nākamajā GASTRO e-avīzes numurā.);
– kolonoskopijas protokolam jāietver indikācijas, detalizēts procedūras un veikto manipulāciju apraksts, zarnas sagatavošanas kvalitāte un rekomendācijas;
– pacients jāinformē par iespējamiem sarežģījumiem to simptomiem, rīcību un kontaktu informāciju sarežģījumu pazīmju gadījumā;
– visi sarežģījumi jādokumentē un jāanalizē, lai samazinātu to atkārtošanās iespēju;
– vēlīnie kolonoskopijas un anestēzijas sarežģījumi (asiņošana, perforācija, hospitalizācija un mirstība) jākontrolē 30 dienu laikā pēc kolonoskopijas;
– jākontrolē kolorektālā vēža incidence pēc negatīvas skrīninga kolonoskopijas (intervāla KRV). Ar medikāciju saistītie sarežģījumi jākontrolē atsevišķi;
– pēc skrīninga kolonoskopijas jāievēro adekvāti konkrētajai klīniskajai situācijai atbilstoši kontroles intervāli. (Kontroles intervāli pēc polipektomijām tiks aprakstīti nākamajā GASTRO e-avīzes numurā.)
