Kas ir anorektālā manometrija un kāpēc tas ir svarīgi?

Anorektāla manometrija un augtas izšķirstspējas manometrija

Anorektāla manometrija ir diagnostikas metode muskuļu spēka un funkcijas novērtēšanai ap anālo atveri, veicama klīnikā vai laboratorijā ar nomodā esošiem pacientiem. Tas ir efektīvs tests fekālās inkontinences un aizcietējuma diagnostikā, nodrošinot informāciju par anorektālajiem muskuļiem, rectoanālo inhibējošo refleksu, taisnās zarnas sajūtu un elastību.

Testā izmanto dažādas metodes, tostarp pārnēsājamo un stacionāro tehniku. Jaunākās trīsdimensiju un augstas izšķirtspējas tehnoloģijas palielina manometrijas precizitāti un lietderību. Lai veiktu anālo manometriju, pacienti tiek novietoti kreisajā sānu stāvoklī. Manometrijas katetrs, kuram nav pievienots iztukšots lateksa balons, tiek kalibrēts iekārtai pie anusa līmeņa. Šis katetrs tiek ievietots anālajā kanālā no 6 līdz 10 cm dziļumā un uzturēts šajā pozīcijā ar mehānisko atbalstu, kur tas paliek 30 sekundes pirms jebkādu mērījumu veikšanas. Tiek reģistrēti gan miera, gan saspiešanas spiedieni, un tiek aprēķināti vidējie spiedieni. Spiediens katras saspiešanas laikā tiek reģistrēts nepārtrauktas 30 sekunžu ilguma laikā.

Anorektāla manometrija ar balona uzpildīšanas testu

Balona uzpildīšanās tests (BUT) anorektālas manometrijas variants, ko veic ambulatori, ir ieteikts kā sākotnēja sijāšanas procedūra zarnu evakuācijas spējas izvērtēšanai. Pacientu novietojot uz kreisā sāna ar saliektiem ceļiem un gūžām, taisnajā zarnā tiek ievadīts lubrikēts balons — vēlams, izgatavots no nelateksa materiāla. kas pieslēgts pie plastikāta katetra un piepildīts ar gaisu vai siltu ūdeni. Balons taisnajā zarnā pakāpeniski tiek piepildīts ar gaisu pa 10 ml solim, līdz pacients izjūt pirmo sajūtu. Tālāk balona tilpums tiek palielināts par 20 ml katrā solī līdz augstākajam apjomam, ko pacients spēj panest, bet ne vairāk kā 400 ml. Katra piepūšana tiek uzturēta vismaz 30 sekundes. Pacientiem tiek lūgts aprakstīt savas sajūtas (pirmā sajūta, vēlme defekēt, tūlītēja nepieciešamība defekēt un visintensīvākā pieļaujamā sajūta).

Taisnās zarnas sienas piepūšana izraisa refleksīvas motoriskas reakcijas, ko kontrolē gan iekšējā, gan ārējā nervu apgāde. Rektoanālais inhibējošais reflekss (RAIR) ir reflekss, kas izraisa īslaicīgu iekšējā anālā sfinktera atslābināšanos atbildē uz taisnās zarnas izstiepšanos, palīdzot signalizēt par vajadzību defekēt, vienlaikus saglabājot kontinenci. Konstatēts, ka rektoanāls inhibējošais reflekss (RAIR) ir traucēts cilvēkiem, kas cieš no hroniska aizcietējuma, fekālās inkontinences, sklerodermijas, diabētiskas neiropātijas un pēc radikālas histerektomijas. Turklāt, kad taisnā zarna ir izstiepta, tas izraisa īslaicīgu ārējā anālā sfinktera refleksīvu kontrakciju, ko sauc par rektoanālu kontraktilo refleksu (RACR). Šis reflekss darbojas vai nu apzināti, vai kā iedzimta reakcija, un ir vērsts uz nevēlamas taisnās zarnas satura izvadīšanas novēršanu. To nodrošina iegurņa autonomās nervu sistēmas viscerāli un pudendālie nervi.

Anorektālās manometrijas mērījumi

Tūpļa kanāla spiediens miera stāvoklī galvenokārt ir atkarīgs no iekšējā anālā sfinktera (IAS), kā arī no ārējā anālā sfinktera (EAS) un hemoroīdālo vēnu pinuma līdzdalības. Spiediens tiek reģistrēts laika posmā līdz 60 sekundēm, kas, visticamāk, ir pārāk īss laiks ultrazemu viļņu cikliskās aktivitātes ietekmes novērošanai un spontānas īslaicīgas IAS atslābināšanās novērtēšanai, kas teorētiski var palielināt fēču inkontinences risku. Palielināts tūpļa kanāla spiediens miera stāvoklī liecina par muskuļu spazmu vai sāpēm, savukārt samazināts spiediens norāda uz iespējamu iekšējā sfinktera bojājumu vai deģenerāciju.

Tūpļa kanāla saspiešanas spiediens

Ar apzinātu saspiešanu novērtē ārējā anālā kanāla sfinktera (ĀAS) kontrakcijas spējas. Pazemināts maksimālais saspiešanas spiediens un nespēja uzturēt saspiešanu liecina par pacienta nelīdzestību vai sfinktera vājumu, ko izraisa muskuļa vai nerva bojājums. Anorektālā manometrija (ARM) identificē kontinentus un inkontinentus pacientus, mērot samazinātu saspiešanas spiedienu.

Klepus reflekss

Intraabdominālā spiediena palielināšanās, ko izraisa klepus, parasti vajadzētu izraisīt ārējā anālā sfinktera (ĀAS) kontrakciju ar sakrālo refleksu loka starpniecību. Samazināts saspiešanas spiediens kopā ar normālu klepus refleksu var liecināt par traucētu ĀAS brīvprātīgo kontroli un/vai bojājumu virs sakrālās mugurkaula daļas. Savukārt pazemināts saspiešanas spiediens kopā ar traucētu klepus refleksu norāda uz bojājumu zem sakrālās daļas, piemēram, Cauda equina sindromā.

Defekācijas simulācija

Pacientiem tiek lūgts imitēt defekācijas procesu, izdarot spiedienu uz leju (it kā mēģinot izspiest katetru). Šai metodei ir ierobežojumi, kas saistīti ar pacientu pozicionēšanas atšķirībām (vai tie atrodas uz gultas vai uz tualetes poda), izmantotā katetra/balona veida un pacientu iesaistes, ko var ietekmēt kauns. Tomēr defekācijas stimulācijas laikā tiek iegūti divi nozīmīgi rādījumi:

– rektālais spiediens mīnus anālais spiediens ir vienāds ar rektoanālo gradientu (pozitīva vērtība norāda uz normālu defekācijas manevru);

– maksimālais intrarektālais spiediens, dalot ar minimālo reziduālo spiedienu, simulējot defekāciju, veido defekācijas indeksu (indeksa vērtība zem 1,2 tiek uzskatīta par patoloģisku un norāda uz iespējamu disinerģisku defekāciju (DD)).

Indikācijas ARM kā diagnostikas testam

Medicīniskais stāvoklis	Prevalences novērtējums	ARM un anorektālās funkcijas testu rezultāti
Fekāla inkontinence	Fekālā inkontinence tiek novērota 14,4% vīriešu un 18,8% sieviešu	– Vājš spiediens miera stāvoklī norāda uz sfinktera vājumu. – Vājš saspiešanas spiediens norāda uz sfinktera vājumu. – Novirzes klepus refleksā norāda uz neiropātiju vai mugurkaula savainojumu. – Rektāla hiposensitivitāte vai rektāla hipersensitivitāte. – Ietekmēta rektāla adaptācija. – Lumbālā un sakrālā pinuma neiropātija.
Aizcietējums	Liela mēroga daudznacionālajā pētījumā, izmantojot Romas IV diagnostikas kritērijus, funkcionālie zarnu traucējumi bija visbiežāk sastopamie, savukārt funkcionālais aizcietējums bija visizplatītākais zarnu traucējums, ietekmējot gandrīz 9% no ASV iedzīvotājiem.	– Hiperotonisks miera sfinktera spiediens. – Rektāli–anālā inhibitorā refleksa defekts liecina par Hiršprunga slimību. – Rektālā hiposensitivitāte vai rektālā hipersensitivitāte. – Pagarināts balona uzpildīšanas testa laiks.
Rektālo sajūtu traucējumi	Rektālie sajūtu traucējumi var ietekmēt 4%–19% no fekālās inkontinences pacientiem (rādītāji atšķiras atkarībā no dzimuma).	– Rektālā hiposensitivitāte. – Rektālā hipersensitivitāte.
Dissinerģiska defekācija	Dissinerģiskas defekācijas izplatība vispārējā iedzīvotāju grupā nav zināma. Dissinerģiska defekācija ietekmē starp trešdaļu un pusi no aizcietējuma pacientiem, kuri tiek nosūtīti uz anorektālo testēšanu.	– Hiperotonisks miera spiediens. – Novirzes defekācijas veidā, I–IV tipa dissinerģija. – Rektālā hiposensitivitāte vai hipersensitivitāte. – Pagarināts balona uzpildīšanas laiks.
Starpenes noslīdēšanas sindroms	Starpenes noslīdēšanas sindroms tiek novērots 7,7% no pacientiem ar aizcietējumiem.	– Pārmērīga starpenes noslīdēšanās. – Rektālā gļotādas intususepsija. – Vājš spiediens miera stāvoklī. – Vājš saspiešanas spiediens. – Dissinerģiska defekācija. – Pagarināts balona uzpildīšanās laiks.
Anorektālas sāpes	Funkcionālās anorektālās sāpes, levator ani sindroms un proktalgia fugax izplatība tiek lēsta attiecīgi 11,3%, 6,0% un 7,9% pacientiem.	– Vājš spiediens miera stāvoklī. – Vājš saspiešanas spiediens. – Taisnās zarnas sajūtas anomālija. – Hipertonisks anālais sfinkteris. – Jostas un sakrālā nervu pinuma neiropātija.
Taisnās zarnas prolapss	Taisnās zarnas prolapsa sastopamība ir zema (<0,5%).	– Taisnās zarnas gļotādas invaginācija vai prolapsa. – Taisnās zarnas paaugstināta jutība. – Vājš spiediens miera stāvoklī.

Īsi par anorektālo manometriju: jautājumi un atbildes

Kāpēc ir svarīgi veikt anorektālos funkcionālos testus?

Anorektālo funkciju pārbaudes tiek veiktas ar diviem galvenajiem nolūkiem:

– nodrošināt speciālistiem iespēju uzstādīt precīzas diagnozes;

– palīdzēt ārstēšanas procesā.

Anorektālā manometrija un taisnās zarnas balona uzpildīšanas tests ir galvenie sākotnējie anorektālās funkcionālās izmeklēšanas testi, šobrīd ir pieejami dažādi sistēmu veidi. Augstas izšķirtspējas intrarektālie manometrijas katetri uzlabo anorektālā spiediena telpisko analīzi, taču tie ir trauslāki un dārgāki, nesniedzot papildu klīniskas atziņas salīdzinājumā ar standarta katetriem. Standarta katetri ir izturīgi, pārnēsājami un tos var izmantot, lai veiktu manometriju pie pacienta gultas vai ārsta kabinetā.

Ko var diagnosticēt un atklāt ar anorektālās funkcijas pārbaudēm?

Anorektālās funkcijas testēšana var identificēt plašu klīnisku diagnožu klāstu, piemēram, fekālo inkontinenci, hronisku aizcietējumu, tūpļa gļotādas plīsumus, taisnās zarnas prolapsu un funkcionālus anorektālus traucējumus, piemēram, dissinerģisku defekāciju. Cilvēki ar hronisku aizcietējumu iedalās trīs kategorijās: normāla tranzīta, lēna tranzīta un defekācijas traucējumi.

Pēdējā grupa izjūt šķēršļus izkārnījumu izvadīšanā, kas nav tipisks izaicinājums pirmajām divām grupām. Šo grupu atšķiršana vienīgi pēc simptomiem ir sarežģīta, un katrai grupai ir nepieciešama atšķirīga ārstēšana. Mazā iegurņa bioatgriezeniskā (biofeedback) terapija ir efektīvāka dissinerģiskas defekācijas traucējumu ārstēšanai nekā caurejas līdzekļi. Tāpēc anorektālā manometrija ir būtiska, lai noteiktu, kuriem pacientiem būtu ieguvums no šī konkrētā ārstēšanas veida

Vai pārbaudes rezultāti parasti ir galīgi, vai ir nepieciešams tos apvienot ar papildu diagnostikas metodēm?

Lielākoties anorektālajai manometrijai ar taisnās zarnas balona testu pacientiem pietiek. Nepārliecinošu vai klīniskajām atradnēm neatbilstošu rezultātu gadījumā, kā arī aizdomās par iegurņa orgānu prolapsi vai defekācijas mehāniskiem šķēršļiem, ieteicams veikt defekogrāfiju. Sfinkteru bojājumu aizdomu gadījumā izmanto anorektālo ultrasonogrāfiju.

Kā risināt emocionālo aspektu, apspriežot šo traucējumu testus ar pacientiem?

Situācijās, kad pacientiem parāda šādas pazīmes, ārstiem nereti jāsāk dialogs un jānodrošina pacientu komforta sajūta. Katram medicīnas speciālistam ir savs individuāls veids, kā to izdarīt. Ievērojams pacientu skaits jūtas neērti saistībā ar fekālo inkontinenci, kas viņus noved pie to simptomu noslēpšanas pat no tuvākajiem radiniekiem vai draugiem, bet īpaši no ārsta. Daudzi pacienti atklāj, ka grūtākais ir par savām sūdzībām runāt ar svešu cilvēku. Šis sākotnējais atklāšanas solis bieži nāk kopā ar smagu noslēpumības un kauna slogu. Tomēr, pārvarot šo šķērsli un apspriežot savas problēmas atklāti, viņi parasti ir pārsteigti, uzzinot, ka viņu stāvokļi ir daudz izplatītāki, nekā sākotnēji domāts. Šī atklāsme var ievērojami mazināt izolācijas sajūtu, ko viņi varētu būt izjutuši, saprotot, ka viņi šajā pieredzē nav vieni.

Vai ir kādas būtiskas izmaiņas pēdējā laikā publicētajās vadlīnijās?

Lielbritānijas un Īrijas Koloproktoloģijas asociācijas 2023. gada vadlīnijas par anālās plaisas ārstēšanu ieteic anorektālo manometriju izmantot hronisku anālās gļotādas plīsumu izmeklēšanā un ārstēšanas plānošanai. Tūpļa gļotādas plīsumi var būt gan ar augstu, gan ar zemu sfinktera spiedienu.

Pacientiem ar zema sfinktera spiediena tipa anālajām plaisām var apsvērt bioatgriezeniskās terapijas izmantošanu. Ārstēšanas stratēģijas, kuru mērķis ir samazināt iekšējā anālā sfinktera spiedienu, šiem pacientiem nebūs noderīgas un no tām vajadzētu šajos gadījumos izvairīties.

Fekālās nesaturēšanas un defekācijas problēmām jaunākās vadlīnijas lielā mērā atkārto iepriekšējās, taču tās ir papildinātas ar papildu pierādījumiem.

Anorektālās izmeklēšanas ir izšķirošas hroniska aizcietējuma gadījumos, kas nereaģē uz caurejas līdzekļiem, lai identificētu un ārstētu defekācijas traucējumus ar bioatgriezenisko terapiju, nevis ar caurejas līdzekļiem. Līdzīgi arī anorektālā izmeklēšana, kam seko bioatgriezeniskā terapija, ir ieteicama fekālās nesaturēšanas gadījumos, kad sākotnējās ārstēšanas metodes nedarbojas.

Kas notiek, ja šie pacienti netiek ārstēti?

Defekācijas traucējumu gadījumā ārstēšanas mērķis ir uzlabot sinhronizāciju starp vēdera un iegurņa pamatnes muskuļiem. Daudzi pacienti mēģina novērst dissinerģiju jeb koordinācijas trūkumu starp taisnās zarnas un anālā sfinktera muskuļiem, pārmērīgi piepūloties defekācijas laikā. Tomēr šāda pārmērīga piepūle joprojām traucē koordināciju un var pakāpeniski noved pie iegurņa pamatnes vājināšanās. Tas savukārt pacientiem palielina iegurņa orgānu prolapsu un rektocēles progresijas risku. Pārmērīga piepūle defekācijas laikā arī palielina iespēju saslimt ar hemoroīdu slimību. Šī iemesla dēļ, mēs bieži vērojam progresējušu hemoroidālo vēnu varikozi pacientiem ar hronisku aizcietējumu, rektocēli un dissinerģisku defekāciju. Hemoroīdu ārstēšana, neievērojot cēloņsakarības, visticamāk, novedīs pie neveiksmes.