Recidivējoša dzelzs deficīta anēmija kā periampulāras adenokarcinomas pirmā manifestācija: klīnisks gadījums
Diāna Lisova,
gastroenteroloģe, GASTRO CENTRS
Dzelzs deficīta anēmija gados veciem pacientiem ir bieža klīniska parādība, taču tās etioloģija nereti paliek neskaidra pat pēc standarta gastrointestinālās diagnostikas. Lai gan visbiežāk sastopami labdabīgi cēloņi — gļotādas erozijas, angiodisplāzijas vai hroniski iekaisuma procesi —, reizēm anēmija var būt pirmā klīniskā ļaundabīga procesa izpausme divpadsmitpirkstu zarnas vai periampulārā reģionā. Šajā gadījumā aprakstīts pacients, kura ilgstošā un recidivējošā anēmija noveda pie periampulāras adenokarcinomas diagnozes.
Gadījuma apraksts
Pacients: 82 gadus vecs vīrietis.
Anamnēze: vairāku mēnešu garumā – progresējošs nespēks, reiboņi un atkārtotas melēnas epizodes. Laboratoriski konstatēta dzelzs deficīta anēmija ar nepieciešamību vairākkārt veikt asins pārliešanu. Gremošanas trakta obstruktīvas simptomātikas, holestāzes nav.
Izmeklējumi
EGDS (atkārtoti izmeklējumi 2025. gadā): duodenuma descendējošās daļas puscirkulārs polipoīds veidojums, robežots ar intaktu epitēliju. Vatera papilla vizuāli neskarta. Histoloģiski – puscirkulāra adenoma ar peptiska duodenīta pazīmēm, bez malignitātes.
Radioloģija: atkārtoti veikta CT un MRI izmeklēšana atklāja divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas sienas sabiezējumu mediālajā segmentā bez aizkuņģa dziedzera galviņas infiltrācijas. Aknas un plaušas bez sekundāriem perēkļiem. Endoskopiskā USS – duodena descendējošās daļas adenoma, infiltratīvas mlignitātes pazīmes nekonstatē.
Ņemot vērā recidivējošas asiņošanas epizodes un endoskopiski un radioloģiski apstiprinātu strukturālu bojājumu, pacientam tika rekomendēta ķirurģiska ārstēšana.
Operatīvā ārstēšana
2025. gada jūlijā RAKUS tika veikta pilorusu saudzējoša pankreatoduodenāla rezekcija (Longmire modifikācija) ar drenāžu. Operācija noritēja bez tehniskām vai hemodinamiskām komplikācijām.
Agrīnā pēcoperācijas periodā pacientam novērota īslaicīga slikta dūša un vemšana; kontroles izmeklējumos anastomožu insuficience vai cita intraabdomināla patoloģija netika konstatēta. Terapija koriģēta konservatīvi. Dinamiskā novērošanā stāvoklis pakāpeniski uzlabojās, vemšana vairs neatkārtojās, perorālu uzturu pacients tolerēja labi. Brūce dzija primāri.
Histopatoloģiskais slēdziens
Izmeklētajā operācijas materiālā (divpadsmitpirkstu zarna ar aizkuņģa dziedzera daļu un 20 reģionāliem limfmezgliem) konstatēts: pT3bN2 Papilla Vateri adenokarcinoma, grade 1 (G1), L(+), V(+), Pn(+), R0.
Mikroskopiski – labi diferencēta adenokarcinoma ar dziedzeru struktūras saglabātību un invāziju aizkuņģa dziedzera audos. Astoņi no 20 limfmezgliem satur metastāzes. Tiek konstatēta limfovaskulāra, vēnu un perineirāla invāzija. Rezekcijas malas ir brīvas no audzēja šūnām (R0 rezekcija). Saskaņā ar AJCC klasifikāciju – III stadija (pT3bN2M0).
Tālākā ārstēšanas taktika
Pacients nozīmēts multidisciplināram konsīlijam, lai izvērtētu adjuvantas terapijas nepieciešamību. Ņemot vērā limfmezglu metastātisku iesaisti un invāzijas klātbūtni, rekomendējama adjuvanta ķīmijterapija. Noteikta regulāra onkoloģiska uzraudzība: CA 19-9 monitorēšana ik 3–6 mēnešos, kā arī vēdera dobuma CT vai MR kontrole ik pusgadu pirmajos divos gados.
Diskusija
Šis gadījums demonstrē periampulāras adenokarcinomas klīnisko heterogenitāti. Pacienta vienīgā sākotnējā sūdzība bija atkārtota anēmija ar melēnas epizodēm, bez dzeltes vai obstruktīviem simptomiem. Atkārtotu aušējo endoskopiju laikā veiktās duodena biopsijas uzrādīja tikai adenomatozas izmaiņas, tomēr radioloģiskais sabiezējums duodenuma mediālajā sienā raisīja aizdomas par infiltratīvu procesu. Galīgā diagnoze tika noteikta tikai pēc radikālas ķirurģiskas rezekcijas un pilna histopatoloģiska izvērtējuma. Šādas klīniskas prezentācijas uzsver nepieciešamību atkārtoti izvērtēt recidivējošas anēmijas izcelsmi gados veciem pacientiem, pat ja sākotnējie endoskopiskie un histoloģiskie dati norāda uz labdabīgu procesu.
Secinājums
Atkārtota dzelzs deficīta anēmija var būt vienīgā periampulāras adenokarcinomas izpausme agrīnā stadijā. Šāda pieredze uzsver klīnicistu sistemātiskas pieejas nepieciešamību pat it kā “banālu” anēmiju gadījumā, jo aiz šī simptoma var slēpties strukturāli nozīmīga patoloģija.