35 gadus veca sieviete ar anālo sfinkteru bojājumu dzemdībās un fekālu nesaturēšanu
Mēs apskatām klīnisku gadījumu ar 35 gadus vecu divu bērnu māti, kura mūsu kabinetā ieradās ar sešu mēnešu ilgu vēdera gāzu un fekāliju nesaturēšanas vēsturi. Pacientei ir divu maksts dzemdību vēsture ar starpenes plīsumiem. Viņas pēdējā grūtniecība bija pirms vairāk nekā pieciem gadiem. Nebija veikta epiziotomija, hroniskas slimības vai citas traumas, tostarp sporta traumas vai iesaistīšanās ekstrēmā vai profesionālā sportā.
Pacientes vēsture
Sākotnēji, janvārī, L. kundze ieradās koloproktologa kabinetā, sūdzoties par hronisku aizcietējumu (ar normālu tranzīta laiku), asinīm uz tualetes papīra, steidzamību, šķidru vēdera izeju un vēdera gāzu nesaturēšanu. L. kundze noliedza urīna nesaturēšanu, vēdera sāpes, vēdera uzpūšanos, hroniskas slimības un operācijas.
Fiziskie izmeklējumi
Digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas (DRE) rezultātā tika atklāta rektocēle un samazināts sfinktera spiediens, kad pacientei tika lūgts sasprindzināties. Paciente ziņo par ikdienas vēdera izeju ar Bristoles vēdera izejas skalas rezultātu 1 vai 2. Viņa novērtēja savu fizisko veselību un sociālo dzīvi ar 2 no 10 punktiem (Wexner FI rezultāts 14). Anoskopijā konstatēta hemoroidālās vēnas varikoze II-III. Sakrālo refleksu, starpenes sajūtu un iegurņa grīdas muskulatūras funkcijas novērtēšanā netika konstatētas novirzes.
Izmeklējumi
Šī gada 16. februārī anorektālā ultrasonogrāfija atklāja 115 grādu iekšējā sfinktera defektu (no 10 līdz 2 stundām) un 178 grādu ārējā sfinktera defektu (no 9 līdz 3 stundām).
Defekogrāfija 17. februārī parādīja, ka defekācijas laikā taisnās zarnas priekšējā siena izvirzās līdz 4 cm supraanālā līmenī. Defekācijas beigās rektocēlē ir neliels satura daudzums. Papildus iepriekš minētajiem atklājumiem ir taisnās zarnas noslīdējuma pazīmes, novājināta m. puborectalis funkcija un taisnās zarnas invaginācija ar prolapsu intraanāli.
Anorektālā manometrija 7. februārī miera stāvoklī uzrādīja spiedienu 22,4 mmHg (normālas vērtības: 31–100 mmHg), maksimālo sasprindzinājuma spiedienu 47 mmHg (normālas vērtības: >86 mmHg) un izturību 5,3 sekundes (normāls diapazons: 3–30 sekundes). Tika konstatētas sekundāras (pēctraumatiskas) dissinerģiskas defekācijas pazīmes (skatiet 1. attēlu).
1. attēls
Elektromiogrāfijas (EMG) mērījumi 11. martā norādīja, ka muskuļu radītā elektriskā aktivitāte sasprindzinājuma laikā bija 13,8 μV pie maksimālās EMG un 5,6 μV atpūtas laikā (skatiet 2. attēlu).
2. attēls
Klīniskā diagnoze
Noteikta klīniskā diagnoze:
– anālo sfinkteru bojājums dzemdībās;
– izkārnījumu nesaturēšana;
– rektocēļe;
– ODS;
– novājināta m. puborectalis funkcija;
– hroniski aizcietējumi (normāla tranzīta laiks);
– hemoroidālo vēnu varikoze II-III.
Ārstēšana
Pacientei tika ieteikts:
– mainīt tualetes ieradumus – pieņemt pietupšanās pozu, kad viņa veic defekāciju;
– ievērot higiēnas pasākumus, lietojot bidē;
– uzņemt 10 g šķiedrvielu (psilijs) dienā;
– iziet septiņas fizioterapijas sesijas ar EMG bioatgriezenisko saiti, izmantojot MAPLe ierīci.
Pēcpārbaude
2024. gada jūnijā L. kundze ieradās koloproktologa kabinetā uz pēcpārbaudes vizīti. Konsultācijas laikā viņa atzīmēja būtisku dzīves kvalitātes uzlabošanos, ko viņa novērtēja ar 8 no 10 punktiem. Paciente ziņoja par ikdienas vēdera izeju ar Bristoles vēdera izejas skalas rezultātu 4 (Wexner FI rezultāts 9).
Anorektālā manometrija 7. februārī uzrādīja spiedienu miera stāvoklī 19,2 mmHg (normālas vērtības: 31–100 mmHg), maksimālo sasprindzinājuma spiedienu 58 mmHg (normālas vērtības: >86 mmHg) un izturību 7,7 sekundes (normāls diapazons: 3–30 sekundes). Bija būtiski uzlabojumi attiecībā uz dissinerģisko defekāciju (skatiet 3. attēlu).
3. attēls
Elektromiogrāfijas (EMG) mērījumi 11. jūnijā norādīja, ka muskuļu radītā elektriskā aktivitāte sasprindzinājuma laikā bija 20,04 μV pie maksimālās EMG un 6 μV atpūtas laikā (skatiet 4. attēlu).
4. attēls
4. attēls
Diskusija
Dzemdību trauma ir salīdzinoši izplatīta. Ziņotais dzemdību anālā sfinktera traumu (OASIS) biežums Anglijā no 2000. līdz 2012. gadam būtiski palielinājās no 1,8 līdz 5,9%. Kopējais biežums Apvienotajā Karalistē ir 2,9% (robežās no 0% līdz 8%), un tas ir augstāks pirmdzemdētājām – 6,1%, salīdzinot ar 1,7% daudzreiz dzemdējušām sievietēm (1). Saskaņā ar Latvijas Veselības statistikas datu bāzi 2022. gadā III-IV pakāpes dzemdību traumas tika novērotas 0,6% dzemdību jeb 91 gadījumā (2). Starp sievietēm, kurām ir bijusi dzemdību trauma, 60–80% ir asimptomātiskas pēc 12 mēnešiem, un lielākā daļa ziņo tikai par gāzu nesaturēšanu, nevis fekāliju nesaturēšanu (3).
Pirmais līdzeklis fekāliju nesaturēšanas ārstēšanai ietver uztura un dzīvesveida pielāgojumus, fekāliju sabiezējošus līdzekļus un fizioterapiju ar vai bez bioatgriezeniskās saites terapijas. Pētījumā, kurā salīdzināja iegurņa pamatnes fizioterapiju (PFPT) tikai ar pacienta izglītību, netika konstatētas būtiskas atšķirības starp grupām attiecībā uz fekāliju nesaturēšanas (FI) sūdzību novēršanu. Tomēr PFPT apvienojumā ar bioatgriezenisko saiti rezultējās ar mazākām FI epizodēm nedēļā un FI smaguma samazināšanos, salīdzinot ar PFPT bez bioatgriezeniskās saites (4).
Šis klīniskais gadījums pierāda, ka pacientu izglītošana, uztura pielāgošana, fekāliju sabiezējoši līdzekļi un fizioterapija ar bioatgriezeniskās saites terapiju var būtiski uzlabot fekāliju nesaturēšanu, dzīves kvalitāti un ārējā anālā sfinktera funkcionalitāti.
——————————————————————————————————————
Vēres:
– Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, et al. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. BJOG 2013;120:1516–25.
– https://statistika.spkc.gov.lv/pxweb/lv/Health/Health__Mates_berna_veseliba/MCH080_Mates_slimibas_sarezgijumi.px/table/tableViewLayout2/ (Accessed: 23.08.24).
– Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ, Kamm MA. Longterm results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma. Lancet 2000;355:260-5.
– Ilnyckyj A, Fachnie E, Tougas G. A randomized‐controlled trial comparing an educational intervention alone vs education and biofeedback in the management of faecal incontinence in women. Neuro Gastroenterol Motil. 2005;17(1):58–63.
