Apvienota endoskopiskā EUS un EHRP pieeja komplicētas žultsakmeņu slimības ārstēšanā
Kārtējā “GASTRO Ziņu” rubrikā “Klīniskais gadījums” šoreiz Kristīne Ričarda Muceniece, GASTRO CENTRA medicīnas studente, apraksta GASTRO CENTRĀ veikto EHRP, apvienojot vienā epizodē EUS, US un ERHP komplicētas žultsakmeņu slimības ārstēšanā ambulatorā klīnikā. Šāds izmeklējumus GASTRO CENTRS atsācis veikt pēc ilgāka pārtraukuma.
Ievads
Žultsakmeņu slimība ir bieži sastopama patoloģija, kas var izraisīt nopietnas komplikācijas, piemēram, obstruktīvu dzelti un holangītu. Terapijas un diagnostikas zelta standarts situācijās, kad akmeņi atrodas kopējā žultsvadā, ir endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERHP) ar papillosfinkterotomiju un sekojošu akmeņu ekstrakciju.
Tomēr ERHP ir augsta riska procedūra ar vairākām iespējamām komplikācijām (kopumā risks ~6,85%), tostarp pankreatīts (3,47%), asiņošana (1,34%), infekcijas (1,44%) un perforācija (0,6%)(1), tādēļ mūsdienās arvien biežāk tiek meklēti veidi, kā pirms ERHP procedūras precīzāk diagnostiski novērtēt pacienta stāvokli un potenciālo procedūras ieguvumu un nepieciešamību.
Endoskopiskās ultrasonogrāfija (EUS) ir ļoti precīza metode holedoholitiāzes diagnostikai, jo tās jutība sasniedz 97% un specifiskums 90% (salīdzinoši magnētiskās rezonanses holangiopankretogrāfijai tā ir attiecīgi 87% un 92% (2)).
Literatūrā aprakstīti vairāki pētījumi, kas norāda, ka šāda moderna pieeja – kombinējot EUS un ERHP –, var samazināt nevajadzīgas ERHP procedūras par 14–75% (3, 4, 5). Tādējādi ir iespējams samazināt komplikāciju risku pacientam, kā arī ietaupīt ārstu laiku un klīnikas resursus.
Klīniskais gadījums
Pacients, 82 gadus vecs vīrietis (ASA III), ar blakus saslimšanām – koronāro sirds slimību (KSS), pastāvīgas formas ātriju fibrilāciju (AF) un plaušu artēriju hipertensiju (PAH) – 2024. gada 28. novembrī tika stacionēts Jēkabpils reģionālās slimnīcas ķirurģijas nodaļā saistībā ar progresējošu dzelti.
Izmeklējumi un sākotnējā terapija
Klīniski un laboratoriski konstatēts bilirubīna pieaugums, dzeltes pazīmes.
Vēdera dobuma ultrasonogrāfija (28. novembrī) – nav pārliecinošu pierādījumu žults stāzei.
Datortomogrāfija ar i/v kontrastvielu – pieci akmeņi līdz 7 mm diametrā kopējā žultsvadā.
Slēdziens: holedoholitiāze, ekstra un intrahepātiska holestāze, iespējama adenomiomatoze žultspūslī.
EKG: AF ar ventrikulāro frekvenci ~109x/min.
Diagnoze: komplicēta žultsakmeņu slimība, holedoholitiāze, tranzitora dzelte, KSS, AF pastāvīga forma, PAH.
Konservatīva terapija uzsākta stacionārā, pacienta stāvoklis klīniski uzlabojās, un 4. decembrī viņš tika izrakstīts ar nosūtījumu plānveida terapeitiskai ERHP procedūrai GASTRO CENTRĀ 9. janvārī.
Ambulatorā izmeklēšana GASTRO CENTRĀ
9. janvārī pacients ieradās klīnikā, taču nebija klīniski dzeltes vai holestāzes pazīmju. Pacientam sūdzību nav.
Objektīvi: asinsspiediens – 137/100 mm/hg, sirdsdarbības frekvence – 124 r/min, elpošanas frekvence – 14 r/min, skābekļa saturācija – 99%
Pirms procedūras veikta kontroles vēdera dobuma ultrasonogrāfija, kurā netika konstatēti paplašināti žultsvadi vai akmeņi.
Ņemot vērā, ka klīniskā aina nebija tipiska un USG neapstiprināja konkrementus, tika nolemts vispirms veikt diagnostisko endoskopisko ultrasonogrāfiju (EUS).
EUS procedūra (9. janvārī plkst. 11.15)
Pacientam i/v propofola sedācijā/anestēzijā uzsāka EUS procedūru. Tika atklāti vairāki dažāda diametra akmeņi kopējā žultsvadā (ductus choledochus platums 12 mm), kas apstiprināja holedoholitiāzes diagnozi.
ERHP procedūra (9. janvārī plkst. 11.25–11.55)
Tās pašas anestēzijas laikā pēc EUS apstiprinājuma tūlīt tika uzsākta ERHP procedūra. Kontrastējot žultsvadus rentgenoskopijas kontrolē, identificēja piecus ~8 mm diametra konkrementus kopējā žultsvadā. Izdarīja papillosfinkterotomiju un ar ekstrakcijas balonu sekmīgi evakuēja akmeņus. Procedūra noslēdzās plkst. 11.55. Pacients pamodās no anestēzijas plkst. 13.40 un tika pārvietots uz Jēkabpils reģionālās slimnīcas stacionāru novērošanai 24 stundu garumā.
Nobeigums
Nobeigumā vērts uzsvērt, ka līdzīga apvienota EUS un ERHP pieeja, kā aprakstīts šajā klīniskajā gadījumā, var būt būtiska ne tikai holedoholitiāzes diagnostikā un terapijā, bet arī citu patoloģiju, piemēram, malignu žultsvadu audzēju diagnostikā. Liela apjoma pētījumā, kurā salīdzināja EUS–FNA un ERHP biopsijas, tika konstatēts, ka šo metožu jutība ļaundabīgu veidojumu noteikšanā ir attiecīgi 71% un 74%. Savukārt, izmantojot abas metodes, precizitāte palielinājās līdz 86%, kas ir nozīmīgs uzlabojums ļaundabīgu žultsvadu audzēju diagnostikā.
Izmantotie avoti:
[1] Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007;102(8):1781-1788. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01279.x
[2] Meeralam Y, Al-Shammari K, Yaghoobi M. Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy in head-to-head studies. Gastrointest Endosc. 2017;86(6):986-993. doi:10.1016/j.gie.2017.06.009
[3] Lee YT, Chan FK, Leung WK, et al. Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused by choledocholithiasis: a randomized study. Gastrointest Endosc. 2008;67(4):660-668. doi:10.1016/j.gie.2007.07.025
[4] Petrov MS, Savides TJ. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surg. 2009;96(9):967-974. doi:10.1002/bjs.6667
[5] Alhayaf N, Lalor E, Bain V, McKaigney J, Sandha GS. The clinical impact and cost implication of endoscopic ultrasound on use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a Canadian university hospital. Can J Gastroenterol. 2008;22(2):138-142. doi:10.1155/2008/498213.
