Dr. Ronalds E. Pruits: “Ārsta rīcība pirmsvēža stāvokļa gadījumā gastroenteroloģijā.”
Dr. Ronalds E. Pruits*,
ASV
Bareta barības vada slimība jeb hroniskas izmaiņas barības vadā, ko izraisa ilgstošs, neārstēts un nekontrolēts gastroezeofagālais reflukss, var rezultēties ar barības vada adenokarcinomu jeb vēzi. Tagad šai slimībai ir jaunas ārstēšanas pieejas un Bareta barības vada slimības ārstēšanas attīstība, iespējams, ir viens no svarīgākajiem sasniegumiem gastroenteroloģijas jomā.
Endoskopu, kā zināms, izstrādāja doktors Kusmauls 1868. gadā Freiburgā, Vācijā. Savukārt par endoskopa elastīguma izgudrošanu un optiskās šķiedras pielietošanu šajā jomā jāsaka paldies manam skolotājam doktoram Bazilam Hiršovicam, kurš divreiz tika nominēts Nobela prēmijai. Elastīgā endoskopija radīja revolūciju ne tikai medicīnā, tai ir svarīgs pielietojums plaušu izmeklēšanā, artroskopijā, mediastinoskopijā u.c., sadzīves un ar augsto tehnoloģiju pielietošanu saistītās tautsaimniecības nozarēs.
Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs aptuveni 15 000 cilvēkiem tiek diagnosticēts barības vada vēzis, bet visā pasaulē to konstatē aptuveni 600 000 cilvēkiem. Latvijā 2020. gadā ar barības vada adenokarcinomu nomira 131 pacients. Adenokarcinomas biežums ASV pieaudzis seškārtīgi, tas pieaug ātrāk nekā krūts vēža, prostatas vēža un melanomas gadījumu skaits. Pat ar agresīvu terapiju piecu gadu dzīvildze tikai pirms pāris gadiem bija aptuveni 16% pacientu.
Bareta slimības pacientiem, atkarībā no viņu displāzijas pakāpes, barības vada adenokarcinomas attīstības risks ir no 30 līdz 125 reizēm augstāks nekā pacientam vidēji.
Kad pirms trīsdesmit četriem gadiem sāku praktizēt, galvenā pieeja bija radikāli atšķirīga, jo nebija iespējas atbrīvoties no pirmsvēža stāvokļa, un atlika vien pacientus novērot, ik pēc viena līdz trim gadiem veikt biopsijas, un, vērojot slimības progresu, veikt ezofagektomiju augstas pakāpes displāzijas dēļ. Tagad ir iespējas, kā to mainīt, un aprūpes standarts ir pirmsvēža bojājumu izņemšana.
Mēs esam pārgājuši no gaidīšanas un displāzijas progresēšanas vērošanas līdz diagnosticēšanai, un pēc tam Bareta barības vada slimības iemeslu likvidēšanai ar ablāciju Tā ir ļoti efektīva metode aptuveni 95% līdz pat 98,99% pacientu, kuriem nav displāzijas. Ablācija ir ļoti droša un efektīva metode arī augstas pakāpes displāzijas gadījumā. Tā pasargā daudzus pacientus no sāpīgām operācijām.
Bareta epitēlijs liecina par pirmsvēža stāvokli, un viens no lielākajiem izaicinājumiem, ko nācās atrisināt, pielietojot ablācijas metodi, bija enerģijas līmeņu kontrolēšana, lai plāno barības vadu nesadedzinātu visā tā biezumā.
Endoskopiskās ablācijas paņēmieni Bareta barības vada slimības gadījumā:
– argona plazmas koagulācija (APC);
– daudzpolāra elektrokoagulācija (MPEC);
– siltuma zonde;
– lāzeri (Nd: YAG, KTP, Argon);
– fotodinamiskā terapija (PDT);
– krioterapija;
– radiofrekvences ablācija (RFA);
– endoskopiskā gļotādas rezekcija (EMR).
Radiofrekvences ablācija (RFA) darbojas caur gļotādas slāni līdz gļotādas muskuļu slānim, zemgļotādai, bet ne tālāk. EMR paplašina sasniedzamību zem gļotādas slāņiem, tāpēc tā ir ieteicama pacientiem ar mezglainu displāziju. Taču, salīdzinot ar fotodinamisko terapiju, krioterapiju, EMR un citām tehnoloģijām, kā dominējošā Bareta barības vada slimības ārstēšanas tehnoloģija – ir attīstījusies RFA.
Ārstējot pacientus ar augstas pakāpes displāziju, konstatējām viņiem mezgliņu laukumus un atklājām, ka tikai radiofrekvences ablācija vien nav pietiekama. Lai adekvāti ārstētu šos pacientus ar mezgliņiem un augstas pakāpes displāziju, displatisko mezglu bojājumiem bija svarīgi veikt EMR.
Ja varat identificēt šos dabiskos laukumus, pirms EMR veikšanas ir noderīgi izmantot endoskopisko ultraskaņu. Tas nepieciešams, lai pārliecinātos, ka muskuļu apvalkā nav invāzijas, kā arī, lai noskaidrotu, vai pacientam nevajag doties tieši uz operāciju. Savukārt identificējot pacientu ar iespējamu Bareta slimību un aktīvu ezofagītu, sākumā jānovērš barības vada iekaisums un pēc tam jāatkārto endoskopija ar biopsijām, jo, saskaroties ar ezofagītu, var būt ļoti grūti novērtēt displāziju.
Ablatīvās terapijas RFA risks ir neliels. Tikai aptuveni 20% pacientu pēc ablācijas izjutīs diskomfortu, jo agresīvās terapijas iespaidā būs radies apdegums.
Jaunas paraugu ņemšanas metodes
Mūsdienās pacientu apkalpošanā arvien plašāk tiek izmantots mākslīgais intelekts (AI) un 3D attēlveidošanas un analīzes WATS3D izmantošana. Ar WATS3D var ņemt paraugus no lielākiem audu laukumiem un labāk prognozēt displāziju.
“Tissue Cypher” identificē augsta riska Bareta barības vada pacientus, kuriem piecu gadu laikā pēc endoskopijas tas var progresēt līdz barības vada vēzim, tostarp pacientiem ar NDBE, IND vai LGD histoloģiju. Svarīga ir riska progresa paredzēšana.
Dažas no jaunajām metodēm izmanto attiecībā uz paraugu ņemšanu, vai WATS 3D paraugu ņemšanai izmanto mākslīgā intelekta un 3D attēlveidošanas datoranalīzes kombināciju. Tikai 4% no audu platības tiek ņemtas ar perforācijas biopsiju, un tiek uzskatīts, ka ūdens zonas paraugu ņemšana ir aptuveni četras reizes jutīgāka pret displāziju, šī metode ir nesen parādījusies. Bioloģisko marķieru un mākslīgā intelekta kombinācija ļauj prognozēt, vai displāzijas stadija nonāks līdz barības vada vēzim, vai nē.
Secinājumi
Uzraudzību apgrūtina paraugu ņemšanas kļūda un izvēlēto metožu nesaskaņas. Daudziem ārstiem bažas rada 10 gadu vēža risks – aptuveni 3% bezriska pacientu ar stratificētu IM (Intestinal Metaplasia). Labi izpētīti un vispārpieņemti klīniskie faktori var vēl vairāk palielināt šo progresēšanas risku atklāšanu. Apstiprināta LGD (Low Grade Dysplasia) rada būtisku ikgadēju vēža progresēšanas risku diagnostiku.
Lielākajai daļai pacientu ir pilnīga Bareta atbildes reakcija ar labvēlīgu drošības profilu uz RFA. RFA samazina progresēšanu līdz HGD (High Grade Dysplasia) un EAC (Esophageal adenocarcinoma) pacientiem ar displāziju. 2011. gada AGA MPS un 2012. gada ASGE vadlīnijas iesaka RFA kā iespēju atsevišķiem IM pacientiem, kā arī tiem, kuriem ir apstiprināta LGD un HGD.
* Dr. Ronalds E. Pruits – pasaules līmeņa eksperts Bareta barības vada, aizkuņģa dziedzera un žultsceļu slimībās no Nešvilas (ASV).
***
Iepazīties ar konferences “Nākamo 20 gadu izaicinājumi gastroenteroloģijā – vai gremošanas sistēmas audzēji paliks pagātnē un vai mākslīgais intelekts ir nākotnes dakteris?” pilnu ierakstu bez maksas var, reģistrējoties tālākizglītības platformā “Evisit” (www.evisit.eu).
