Dr. Ieva Tolmane: “Pēdējos gados mēs redzam pozitīvu tendenci – jaunatklāto C hepatīta gadījumu skaits mazinās.”
Mūsdienu medicīna arvien vairāk pievēršas ļoti personalizētai pacientu aprūpei, meklējot cēloņsakarības pacienta veselības stāvoklim, “neieciklējoties” tikai uz šauri specifiskiem izmeklējumiem, cenšoties ārstēt ne tikai sekas, bet arī cēloņus. Bieži viena vai otra saslimšana ir tikai vairāku citu saslimšanu radīts “fons”. Gastroenteroloģijas jomā cieša sadarbība nepieciešama arī ar hepatologiem – aknu slimību speciālistiem, kuru zināšanas var noderēt arī GASTRO pacientiem. Tādēļ “GASTRO Ziņām” ar savu pieredzi dalās SIA RAKUS Latvijas Infektoloģijas centra Aknu slimību nodaļas vadītāja, infektoloģe un hepatoloģe dr. Ieva Tolmane.
– Pēdējā laikā arvien lielāka nozīme tiek pievērsta “kompleksai” pacienta ārstēšanai, proti, tiek meklētas cēloņsakarības kopējam pacienta veselības stāvoklim un viņa slimību pamatcēloņiem, nevis tikai cīnīšanās ar sekām – jau redzamiem simptomiem, tostarp – arī gastroenteroloģiskajā un Jūsu pārstāvētajā hepatoloģijas jomā. Kā Jūs raksturotu šādu pieeju, kā tai vajadzētu “strādāt” ideālajā variantā un kāda ir situācija mūsu valstī?
– Domāju, ka pēdējā laikā par to vienkārši vairāk runā. Manos studiju gados pasniedzēji atkārtoti vienmēr teica, ka pacients nav tikai viena izolēta procedūra, orgānu sistēma vai viena analīze. Mums viss ir jāvērtē kompleksi un kopumā, tāpēc es neuzskatu, ka tas ir pilnīgs jaunums. Mēs ikdienā strādājam un arī studentus mācām, ka pirmajā apskatē pacients ir jāiztaujā par visu, jāizmeklē pilnīgi viss, neatkarīgi no tā, kurš specializēts ārsts veic apskati. Līdz ar to es uzskatu, ka šī pieeja nav jauna, un šobrīd tiek pievērsta lielāka uzmanība profilakses pasākumiem, nevis atsevišķiem ārstēšanas jautājumiem. Piemēram, gastroenteroloģijā ir diezgan daudz pacientu, kuriem vēdera sūdzības rodas no stresa, no visiem apkārtējiem notikumiem, it īpaši tagad – Covid-19 pandēmijas un kara laikā. Tas viss izpaužas konkrētās sūdzībās, tāpēc mēs nevaram ārstēt tikai sāpes vēderā, mums ir jādomā, no kā tās rodas, jo, iespējams, simptomi rodas no paaugstināta stresa, tad cilvēks ir jāsūta pie psihiatra vai pie psihoterapeita, un to var izdarīt arī ģimenes ārsts. Līdzīga situācija ir ar aknu slimībām. Ja aknu slimību izraisa alkohols, tad tiešā aknu ārstēšana neko nelīdzēs līdz brīdim, kamēr cilvēks nepārstās lietot alkoholu. Šajā gadījumā jāārstē gan hronisks alkoholisms, gan atkarības. Vai cits piemērs: aknu slimības mēdz rasties aptaukošanās rezultātā, kad cilvēks neseko līdzi uzturam, turklāt vēl dažreiz vaino gēnus. Protams, tie mēdz būt arī gēni ar noslieci uz lieko svaru, kad aptaukojas iekšējie orgāni, tajā skaitā aknas, taču, ja mēs neko nedarīsim, attaisnoties tikai ar “sliktajiem” gēniem arī nevar. Cilvēkiem ir ļoti svarīgi skatīties, cik veselīgs ir viņu uzturs un cik daudz viņi ikdienā kustas. Pacientiem fiziskās aktivitātes nav atceltas līdz mūža galam. Gluži tāpat kā ēšana un gulēšana ir svarīga regulāra fiziskā slodze, kas uztur mūs formā. Lielākajā daļā gadījumu tas strādā, taču vienmēr ir vērts pievērst lielāku uzmanību kompleksai pieejai.
– Cik vispār ir attīstīta starpdisciplinārā pieeja diagnostikā un ārstēšanā pie mums, salīdzinot, piemēram, ar citām Eiropas valstīm? Un kur ir iespējamās problēmas šādas pieejas realizēšanai?
– Es nevarēšu precīzi pateikt, kā ir kādā konkrētā Eiropas valstī, taču pie mums pacientiem stacionārā ir diezgan vienkārši pieaicināt konsultantu, piemēram, kardiologu, neirologu vai ķirurgu vai citu speciālistu, lai nodrošinātu šo multidisciplināro pieeju. Smagiem pacientiem mēs rīkojam konsīlijus gan mūsu slimnīcas ietvaros, gan pieaicinot speciālistus no citām slimnīcām un izvērtējam pacientu veselības stāvokli kopumā. Tā saucamie konsīliji nav retums, tie notiek regulāri un šāda pieeja ir bijusi laiku laikos smagu pacietu ārstēšanas procesā. Tas, kas manuprāt labi strādā, bet vēl nav līdz galam sasniegts – ambulatorajā praksē nereti ir tā, ka cilvēks vienā dienā var pierakstīties pie endokrinologa, nākamajā dienā pie neirologa, citā dienā pie kardiologa, un tad viņam sanāk vairākas reizes braukt uz poliklīniku, lai gan speciālistu kabineti var atrasties tajā pašā koridorā vai tajā pašā ēkā. Īpaši svarīgi tas ir tad, ja cilvēks brauc no tālāka reģiona un viņam sanāk ļoti sarežģīta nokļūšana pie speciālistiem… Kaut gan arī rīdziniekam nav viegli izbrīvēt trīs dienas pēc kārtas ārstu apmeklējumiem. Tas būtu ideālais variants, ja pacients varētu atnākt un iziet komplekso izmeklēšanu pie visiem speciālistiem, kas viņam ir nepieciešami, uzreiz, un tad atgriezties pie ģimenes ārsta, lai saliktu visu bildi kopā.
– Kā praktizējoša ārste Jūs noteikti biežāk sastopaties ar jau akūtu problēmu, bet bieži tiek uzsvērts, cik svarīga ir agrīna slimību diagnostika. Kā panākt, lai pacienti mazāk nonāktu “akūtā stāvoklī”, bet jau laicīgi domātu par savu veselību?
– Ļoti liela nozīme ir profilaksei. Par to mums vēl ir ko runāt un runāt visos līmeņos. Es ceru, ka nav tikai runāšana par veselības mācības atjaunošanu skolās, jo viss sākas ar skolu, ar ģimeni, ar pašiem pamatiem, ar bērna vecumu. Ja ģimene ir sportiska un aktīva, tad arī bērns šādā atmosfērā augs aktīvs. Ja ģimene cenšas ēst veselīgi, ja ikdienā tiek ieturēts veselīgs uzturs, tad arī mazais cilvēciņš tā augs, veidosies viņa paradumi, un pēc tam šos ieradumus pozitīvā nozīmē ir grūti mainīt (mums, protams, nav jābūt pavisam perfektiem, un dažreiz jau drīkst ēst arī kūkas un iedzert burbuļūdeni). Savukārt, ja cilvēkam ir mazkustīgs dzīvesveids un ir neveselīgi ēšanas paradumi, tad arī tos, bet jau negatīvā nozīmē būs grūti mainīt. Tāpēc ir svarīgi popularizēt veselīgu dzīvesveidu jau ģimenē, bērnudārzā, skolā jauniešu vecumā, sākt ar profilaksi, ar skaidrošanu. Otra lieta – savlaicīgi, regulāri ārstēt hroniskās slimības, jo parasti slimnīcā nonāk vai nu akūtie pacienti, vai pacienti ar hronisko slimību saasinājumu, tad, ja pacients nav pienācīgi ārstējies, vai slimība dekompresējas. Infektoloģijā infekcijas nešķiro, ar infekcijām var saslimt jebkurš neatkarīgi no vecuma, dzimuma un, ja tā drīkst teikt, stāvokļa sabiedrībā. Ja gripa pielīp, tad pielīp. Taču pret gripu ir iespējama vakcinācija, bet ir arī infekcijas slimības, kurām vakcīnas nav pieejamas, līdz ar to var saslimt ar paragripu vai ar zarnu infekciju, vai kādu citu infekciju, kurai nav pieejamas vakcīnas, tad tie visi būs akūtie stāvokļi. Protams, ka pacienti vieglākā gadījumā nonāk pie ģimenes ārsta, smagākos gadījumos stacionārā. Ļoti liela nozīme ir gan profilaksei, gan regulārajām pārbaudēm pie ģimenes ārsta, pieaugušo vecumā ģimenes ārstu vajag apmeklēt vismaz 1 reizi gadā, lai pārbaudītu savu veselību.
– Ļoti svarīga ir tieša sadarbība ar ģimenes ārstiem. Kā no klīnikā praktizējoša ārsta skatupunkta vērtējat šo sadarbību?
– Dažkārt trūkst šīs pēchospitālā etapa uzraudzības, un iemesli tam ir dažādi. Viens iemesls ir pats pacients, kurš ne vienmēr seko ārsta rekomendācijām vai negriežas pie ārsta savlaicīgi, taču otrs un ne mazsvarīgs iemesls ir ģimenes ārstu resursu trūkums. Mums ir daudz ļoti labu, profesionālu ģimenes ārstu, bet man šķiet, ka ģimenes ārstu institūcijā jābūt vairākiem palīgiem, vairākiem ārstu palīgiem un māsiņām, kuri pacientus tiešā veidā uzrauga, aicina uz profilaksi, pārbaudēm un vakcināciju. Mani pacienti ar aknu cirozi bieži nāk tad, kad šķidrums krājas vēderā, bet viņus varētu uzraudzīt ambulatori, taču katru otro–trešo dienu jāpieskata, jāpārbauda, jāpaskatās, kāda ir situācija ar šķidrumu, un to var darīt arī ārsta palīgi. Tomēr, ja mums ir tikai viens ģimenes ārsts, viens ārsta palīgs, viena māsiņa un viņiem ir vairāk nekā 2000 pacientu, tad ir grūti to realizēt, neskatoties uz to, ka šie cilvēki ir profesionāļi. Un uz profilakses pasākumiem pacientus ir jāaicina, viņiem ir jāzvana un jāsauc, tie ir milzīgie resursi. To nespēj izdarīt ģimenes ārsts viens pats.
– Bieži atsevišķu veselības problēmu gadījumā (tostarp – arī kuņģa–zarnu sistēmas problēmu) pacienti pie ārsta vēršas tikai tad, ja citādi vairs nevar. Citiem vārdiem, novēloti. Vai izjūtat šo problēmu arī savā ikdienas darbā – kā ārsts–speciālists, kuram jāpalīdz pacienta problēmu jau “radikālā” ārstēšanā? Kāpēc tā notiek?
– Mana pamata specialitāte ir infektoloģija. Un tagad, Covid-19 pandēmijas laikā, es kā infektologs labi redzēju, ka slimnīcā galvenokārt nonāca cilvēki ar blakussaslimšanām, tādām kā aptaukošanās, cukura diabēts, hipertenzija, kā arī tie cilvēki, kuri nebija vakcinēti. Smagā stāvoklī bija tikai tie pacienti, kuri nebija vakcinēti. Otra mana specialitāte ir hepatalogs, aknu slimību ārsts, un aknas ir ļoti jāsaudzē, tās nesāp, tām nedrīkst kaitēt ar pārmērīgu alkohola lietošanu, nemaz nerunājot par narkotiskām vielām, nedrīkst lietot uztura bagātinātājus, ar kuriem nav pierādīta slimību profilakse vai ārstēšanu, tie var aknām nodarīt vairāk ļauna, nekā laba, tāpat nedrīkst pieļaut aptaukošanos, kas nozīmē, ka aknās uzkrājas tauki un var novest līdz cirozei.
– Jūs esat viena no vadošajām hepatoloģēm valstī, kas īpaši pievērsusies C hepatīta problemātikai. Latvija saskaņā ar pētījumiem nav labā stāvoklī saistībā ar C hepatīta izplatību. Kā Jūs vērtētu situāciju Latvijā?
– Sākot no 2016. gada, mēs ārstējam C hepatītu ar ļoti efektīvām zālēm. Līdz tam mums bija citas shēmas, kuras nebija augsti efektīvas, bet no 2016. gada tiešām ir ļoti augsti efektīvi medikamenti. Jāpiebilst, ka sākumā mēs nevarējām aptvert visus pacientus, kuriem nepieciešama ārstēšana, bija sava veida ierobežojumi, taču šobrīd mēs varam ārstēt visus C hepatīta pacientus bez ierobežojumiem, ar 100% valsts apmaksu. Un tam ir rezultāti. Pēdējos gados mēs redzam vēl kādu pozitīvu tendenci – jaunatklāto C hepatīta gadījumu skaits mazinās. Tātad uzlabojumi ir acīmredzami: mēs varam ārstēt vairāk šos pacientus, katrs izārstētais vairs nav infekcijas avots un nevar inficēt citus. Ir uzlabojusies uzraudzība un infekcijas kontroles sistēma, ir ieviestas augstākas prasības dažādiem kosmētikas saloniem, pedikīra veicējiem, zobārstu praksēm, līdz ar to šķiet, ka situācija Latvijā uzlabojas. Bet darīt vēl var daudz. Pasaules veselības organizācijas kopējais mērķis līdz 2030. gadam ir izskaust C hepatītu kā nopietnu draudu veselībai. Bet līdz tam mums vēl ir tāls ceļš ejams.
– Cik nopietni C hepatīts var iedragāt inficētā cilvēka veselību? Kādas var būt šīs slimības sekas?
– Slimības sekas ir ļoti nopietnas. C hepatīta vīruss gadu gaitā var novest līdz aknu cirozei un aknu vēzim. Protams, ne visiem būs ciroze vai vēzis, bet diemžēl mēs varam tikai aptuveni prognozēt, kam ir augstāks vai zemāks risks saslimt, tādēļ visi pacienti ir riska grupā. Turklāt jāpiebilst, ka aknu ciroze vai vēzis ir principā neizārstējamas slimības. Vēzi mēs vēl varam ārstēt un palīdzēt pacientam, uzlabojot viņa veselības stāvokli, bet aknu ciroze ir neatgriezenisks process, to izārstēt nevar, bet ar vēzi, kā ar jebkuru onkoloģisku saslimšanu, ir ļoti grūti cīnīties, ja tas tiek atklāts vēlīni. Tāpēc tās ir dzīvībai bīstamas komplikācijas.
– Kas būtu jāievēro, ja tā drīkst izteikties, ierindas cilvēkam, lai izvairītos no saslimšanas ar C hepatītu? Un kā – galvenajos vilcienos – cilvēks var saslimt?
– C hepatīts ir vīruss, kas izplatās ar asinīm, līdz ar to saslimt iespējams, tikai nonākot saskarsmē ar inficētā cilvēka asinīm. Ja inficēta cilvēka asinis nonāk uz veselas ādas, mēs neinficēsimies, vesela āda tomēr ir aizsargbarjera, taču, piemēram, glābjot cilvēku ar plikām rokām, uz kurām ir nelielas brūces, inficēšanās ir iespējama, un šis vīruss var nonākt organismā. Viens no galvenajiem inficēšanās ceļiem ir narkotiku lietošana, saskarsme ar vīrusu var notikt arī seksuāli transmisīvā ceļā. Lai gan jāsaka, ja ir monogāmas attiecības, tad šis risks ir ļoti zems, savukārt, ja ir bieža partneru maiņa, tad ir daudz augstāks risks inficēties dzimumakta ceļā. Tostarp pastāv inficēšanās iespēja ar dažādām manipulācijām, piemēram, ar manikīru, tetovēšanos… Diemžēl arī medicīnā var būt vājās vietas – lai gan visu laiku situācija uzlabojas. Lai kliedētu populāru mītu sabiedrībā, uzreiz teikšu: ar asins pārliešanu inficēties nevar, jo asins produkti tiek ļoti labi pārbaudīti un tajos nevar būt vīrusi. Otrs mīts – C hepatīts ir narkomānu slimība – NĒ, ar to diemžēl slimo daudz cilvēku, kas nekad mūžā nav lietojuši narkotikas, jo kā jau minēju, ir arī citi iespējami inficēšanās ceļi.
– Kā iespējams sevi kontrolēt un, izsakoties vienkāršoti, “uzmanīt”, lai pārliecinātos, ka nav notikusi inficēšanās ar C hepatītu?
– Ir tikai viens veids, lai pārliecinātos, ka nav notikusi inficēšanās – C hepatīta antivielu tests, t.s. anti-HCV tests, un tas ir vienīgais veids, lai pateiktu, vai ir aizdomas par C hepatītu vai nav. Ja tests ir negatīvs, tad inficēšanās nav notikusi. Ja tests ir pozitīvs, tad ir jāveic papildu testi, ar kuriem var noskaidrot, vai vīruss ir nonācis organismā. Sākotnējais tests norāda tikai uz antivielām. Un šo anti-HCV testu var veikt dažādos veidos – ar ģimenes ārsta nosūtījumu vai patstāvīgi par savu naudu jebkurā laboratorijā. Latvijā jebkurā laboratorijā veic šo testu. Pastāv vēl viena iespēja veikt testu bez maksas, piemēram, nododot asinis donoru centrā. Tad būtu gan labs darbs izdarīts, lai palīdzētu citiem, gan vienlaicīgi saņemti laboratoriskās izmeklēšanas rezultāti, jo visus donorus pārbauda uz C un B hepatītu, kā arī HIV infekciju. Ja ir aizdomas par inficēšanos, tad cilvēkam par to ziņo. Tāpat ir iespēja visā Latvijā griezties HIV profilakses punktos, to adreses atrodamas Slimību profilakses un kontroles centra mājaslapā. Tur var griezties anonīmi un bez maksas, nododot ātros skrīninga testus, tādējādi uzzinot, ir vai nav aizdomas par C hepatītu. Savukārt, ja ir aizdomas par inficēšanos, tad jāvēršas pie ģimenes ārsta, ja nav aizdomas, tad viss ir kārtībā. Cik bieži ir jāveic šāda veida testi – es teiktu tā, ņemot vērā faktu, ka Latvijā ir salīdzinoši augsts C hepatīta izplatības līmenis, tad katram cilvēkam vismaz reizi dzīvē tas būtu jāizdara. Ja nekad dzīvē tas nav testēts, tad noteikti anti-HCV ir jāuztaisa. Savukārt tiem cilvēki, kuri ir riska grupā ar paaugstinātu risku inficēties – piemēram, narkotiku lietotāji vai vīrieši ar netradicionālu seksuālo orientāciju –, tests būtu jāveic reizi gadā.
– Visbeidzot, tradicionālais “GASTRO Ziņu” jautājums: Jūsu kā kolēģes novēlējums GASTRO klīnikai?
– Mēs visi esam kādreiz bijuši pacienti, mēs ejam pie ārsta, un mums ir svarīgi, lai medicīnas iestādē visi mediķi strādā pirmkārt, profesionāli un kvalitatīvi, otrkārt, ar cieņu pret pacientu un velta laiku, skaidrojot rezultātus, ārstēšanu u.c.. Ja tas viss ir, tad pacients ir apmierināts, bet mums, mediķiem, ir gandarījums. Es zinu, ka GASTRO pēc šiem principiem arī strādā, vienmēr domājot gan par kvalitāti, gan par attieksmi pret pacientiem. Bet pilnveidoties vienmēr var, līdz ar to es novēlu GASTRO kolēģiem nekad neapstāties un pilnveidoties, attīstīties, un vienmēr iet uz priekšu.
