Kolorektālu polipektomiju un kontroles kolonoskopiju vadlīnijas

Attīstoties ārstu zināšanām, prasmēm un endoskopiju tehnoloģijām, mūsdienās lielākā daļa kolorektālu polipu neatkarīgi no to izmēra un lokalizācijas ir ekscidējami pirmās kolonoskopijas laikā. Ķirurģiskai terapijai jānosūta tikai tie polipi, kur ir pārliecinošas invazīvas malignitātes pazīmes, vai endoskopiskas ekscīzijas mēģinājumi kvalificēta eksperta izpildījumā ir nesekmīgi. Tāpēc adekvāta kolorektāla polipektomija ir viens no efektīvākajiem KRV prevencijas, diagnostikas, agrīnu formu terapijas paņēmieniem un viens no svarīgākajiem endoskopista kvalifikācijas kritērijiem.

Polipa apraksts un novērtēšana

Polipa makroskopisks raksturojums sniedz informāciju, kas veicina tā histoloģisku novērtēšanu un optimālu polipektomijass stratēģijas plānošanu. Endoskopiju protokolā par polipu rekomendējam dokumentēt:

– lokalizācija: resnās zarnas daļa, taisnajā zarnā attālums (cm) no anālās atveres;

– polipa maksimālais izmērs milimetros;

– polipa formas Parīzes klasifikācija;

– NICE NBI klasifikācija veidojumiem ≥10 mm;

– plakaniem Paris 0-Is un 0-II veidojumiem ≥10 mm jāizdala granulārs vai laterāli izplatīts;

– dziļas zemgļotādas invāzijas pazīmju noteikšana un atspoguļošana.

Biopsijas pirms polipektomijas

Biopsijas pirms polipektomijas nav nepieciešamas, jo polipa histoloģisko veidu ar standarta biopsijām endoskopijas laikā precīzi noteikt bieži nav iespējams, jo ar šo metodi var iegūt tikai virspusējus audu paraugus. Pilnvērtīga polipa morfoloģiskā novērtēšana iespējama, ja to pilnībā ekscidē veselo audu robežās un visu iegūto materiālu nosūta histoloģiskai izmeklēšanai. Biopsijas ieteicamas tikai tajā gadījumā, ja polipā konstatē pārliecinošas malignitātes pazīmes, endoskopiska polipa ekscīzija nav iespējama un pacientu nosūta tālākai ķirurģiskai terapijai. Visos pārējos gadījumos nekādu biopsiju veikšana pirms polipektomijas nav vēlama, jo palielina traucējošas fibrozes risku un tas ievērojami apgrūtina sekojošas polipektomijas veikšanu. 

Polipektomija
Kolorektālas polipektomijas primārais mērķis ir veidojuma pilnīga noņemšana un ar to saistīta kolorektāla vēža novēršana. Endoskopistam jāizvēlas visdrošākais, pilnīgākais un efektīvākais polipektomijas veids, balstoties uz aktuālo pieejamo informāciju. Polipektomija iespēju robežās jāveic pirmās kolonoskopijas laikā.

Nelieli (līdz 10 mm) polipi

Nelieliem polipiem rekomendējam mehānisku polipektomiju ar aukstu cilpu (bez elektriskās strāvas izmantošanas). Biopsiju izmantošana histoloģiskai novērtēšanai vai standarta biopsiju standziņu izmantošana nelielu polipu noņemšanai nav ieteicama.  Atsevišķos gadījumus, kad ļoti sīkus polipus ar auksto cilpu noņemt ir tehniski ļoti sarežģīti, tad šo atsevišķo polipu noņemšanai var izmantot speciālas lielās biopsiju knaibles (jumbo forceps).

Vidēja izmēra plakani (10–19 mm) polipi

Plakaniem 10–19 mm polipiem rekomendējam veikt ekscīziju ar cilpu. Var izmantot aukstu vai karstu cilpu ar vai bez submukozas injekcijas, izvēloties optimālāko konkrētajai situācijai atbilstošāko pieeju, pēc iespējas samazinot elektrokoagulācijas lietošanu, jo tā palielina komplikāciju risku.

Liela izmēra (≥20 mm) plakani polipi

Lieliem plakaniem (≥20 mm) polipiem rekomendējam veikt endoskopisku gļotādas rezekciju (EMR) vai atsevišķos, īpaši sarežģītos gadījumos endoskopisku zemgļotādas disekciju (ESD). Tā jāveic pēc iespējas pilnīgi vienas kolonoskopijas laikā, ar pēc iespējas lielākiem gabaliem un mazāko iespējamo griezumu skaitu, noņemot visus makroskopiskos veidojumus un to daļas. Var izmantot aukstu vai karstu cilpu, izvēloties optimālāko konkrētajai situācijai atbilstošāko pieeju, pēc iespējas samazinot elektrokoagulācijas lietošanu, jo tā palielina komplikāciju risku.

Submukozas injekcijai pirms EMR var izmantot fizioloģisko šķīdumu, tomēr ieteicamāki šim mērķim ir speciāli viskozāki preparāti, kas lēnāk rezorbējas un iekrāso audus labākai struktūras novērtēšanai. Submukozas injekcijai nav ieteicams lietot krāsvielas, ko izmanto tetovēšanai, piemētam SPOT vai citas oglekli saturošas vielas, jo tās var veicināt fibrozi.

Atlieku polipa audu noņemšanai pēc EMR nav ieteicams lietot APK vai citu koagulācijas metodi, piemēram, karstu cilpas galu. Ja polipa atlieku fragmentu noņemšana ar cilpu nav iespējama, tad to ekstirpācijai var izmantot parastās vai jumbo tipa biopsiju knaiblītes bez elektrokoagulācijas.

Tīru polipa rezekcijas malu pēc EMR var koagulēt ar APK vai karstas cilpas galu. Rēta pēc EMR rūpīgi jānovērtē un perforācijas riska vai pazīmju gadījumā atbilstoši jāslēdz mehāniski ar klipsi vai citu atbilstošu ierīci. Labās zarnas puses lielu (≥20 mm) pēc rezekcijas rētu vienmēr iespēju robežās ieteicams slēgt profilaktiski.

Asiņošanas apturēšanai EMR laikā ieteicams izmantot endoskopiskās koagulācijas metodi (koagulācijas knaiblītes vai cilpas galu “soft” režīmā) vai mehānisku līdzekli (klipsi). To ieteicams kombinēt ar atšķaidīta adrenalīna šķīduma injekciju.

Pedunkulēti polipi (uz šauras, < ½ no polipa izmēra, pamatnes, “kājiņas”)

Pedunkulētiem polipiem līdz 19 mm ieteicam veikt eksīziju ar karstu cilpu. Pedunkulētiem polipiem ≥20 mm (vai ja pamatne / “kājiņa” ≥5 mm) pirms ekscīzijas ieteicams izmantot pamatnes liģēšanu ar endocilpu vai hemostāzes klipsi. Lieli pedunkulēti polipi ar pamatni iespēju robežās jāekscidē un jāekstirpē vienā veselā (en bloc). Relatīvi lielas un garas polipa kājiņas gadījumā klipsis vai endocilpa jāfiksē maksimāli tuvu zarnas sienai, bet  grieziens ar cilpu jāveic maksimālu tuvu polipam.

Nelieli (līdz 15 mm) plakani polipi ar malignitātes pazīmēm

Nelieliem līdz 15 mm maligniem veidojumiem, ja nav iespējama droša endoskopiska ekcīzija ar standarta polipektomijas metodēm, iespējams veikt endoskopisku lokālu transmurālu veidojuma un tuvējās zarnas sienas rezekciju (FTR) ar speciālu tam paredzētu ierīci. Pacienta pirms un pēcoperācijas novērtēšanas taktika jāsaskaņo ar onkologu.

Polipa zonas marķēšana

Polipa lokalizēšanas uzlabošanai pirms endoskopiskas vai ķirurģiskas operācijas ieteicama tuvējās zarnas sienas injekcija ar speciālu krāsvielu (piemēram, SPOT). Krāsvielu ieteicams injicēt 2–3 cm distāli divās atsevišķās vietās. Oglekļa bāzes krāsvielas ievadīšana veidojuma tiešā tuvumā var izraisīt fibrozi, kas var apgrūtināt sekojošu endoskopisku ekscīziju.

 Polipektomijas atspoguļosana kolonoskopijas protokolā

Polipa apraksta rekomendācijas skatīt tekstā iepriekš. Polipektomijas aprakstā jānorāda ekscīzijas metode:

– auksta cilpa;

– karsta cilpa;

– EMR;

– ESD;

– FTR.

Polipa foto dokumentēšana:

– pirms polipektomijas;

– rētai pēc-polipektomijas;

– polipa foto pēc izvilkšanas no zarnas;

– kolonoskopijas protokolā jāatspoguļo arī marķēšana un vēlams to dokumentēt ar foto.

Pēc polipa histoloģiskā slēdziena saņemšanas endoskopiju protokols būtu jāpapildina ar rezultāta interpretāciju endoskopista skatījumā saistībā ar endoskopisko atradni.

Polipu nosūtīšana morfoloģiskai izmeklēšanai

Visus kolorektālus polipus, īpaši pedunkulētos, ieteicams izņemt vienā veselā. Īpaši svarīgi tas ir gadījumos, ja ir aizdomas par augstas pakāpes displāziju vai Tis/T1 neoplāziju.

Plakanus veidojumus ar invazīvas malignitātes pazīmēm zemgļotādā, kas ekscidēti vienā veselā endoskopiski, pirms nosūtīšanas uz morfoloģijas laboratoriju vēlams fiksēt, izklājot uz plakanas virsmas.

Morfoloģiskajā slēdzienā visiem kolorektāliem veidojumiem ar zemgļotādas invāzijas pazīmēm jāatspoguļo invāzijas dziļums, laterālās un vertikālās izplatības attālums līdz rezekcijas malai, diferenciācijas pakāpe, limfovaskulāra invāzija.

Liela izmēra (20 mm un lielākus) polipus, ja nav pārliecinošas augstas pakāpes displāzijas vai Tis/T1 neoplāzijas pazīmes, nepieciešamības gadījumā var noņemt pa daļām. 

Anti-trombotiķu un antikoagulantu lietošana pirms polipektomijas

Pacientiem, kam jālieto anti-trombotiski medikamenti, pirms polipektomijas, īpaši pirms lielu ≥20 mm veidojumu endoskopiskas noņemšanas, jāveic individuāla novērtēšana un atbilstoša terapijas korekcija, ja nepieciešams,  lai balansētu prioritātes starp KRV profilaksi, asiņošanas un trombožu riskiem. Detalizētu informāciju par šo tēmu publicēsim kādā no nākamajiem “GASTRO Ziņu” numuriem.

Speciāli endoskopiju aparatūras un tehnoloģiju jautājumi

Tehniski sarežģītai polipektomijai, EMR vai ESD, efektīvākai zarnas lumena izplešanai ieteicams izmantot CO2 gāzi. Audu griešanai ieteicams izmantot zarnas segmentam atbilstošus elektroķirurģiskās iekārtas iestatījumus vai automātiskus ar mikroprocesoru kontrolētus griešanas vai koagulēšanas režīmus ar kopējo mērķi pēc iespējas samazināt elektriskās strāvas ietekmi.

Endoskopa pozīcijas, redzamības un polipektomijas instrumentu efektīvas pielietošanas optimizēšanai ieteicams izmantot speciālas endoskopa gala uzmavas. Īpaši sarežģītu un ilgu kolorektālu polipektomiju gadījumā ieteicams izmantot endotraheālu narkozi.

Polipektomijas kvalitāte un citi ar to saistītie jautājumi

Adekvāta kolorektāla polipektomija ir viens no efektīvākajiem KRV prevencijas, diagnostikas, agrīnu formu terapijas paņēmieniem un viens no svarīgākajiem endoskopista kvalifikācijas kritērijiem.

Mūsdienās lielāko daļu polipu (neatkarīgi no to izmēra vai lokalizācijas) un, ja nav pārliecinošu polipa invazīvas malignitātes pazīmju, iespējams ekscidēt endoskopiski pirmās kolonoskopijas laikā. Tāpēc kolonoskopija ar polipektomiju ir izvēles terapija visos gadījumos, ja nav pārliecības, ka polips ir maligns ar dziļas submukozas invāzijas pazīmēm.

Ja endoskopists nevar vai negrib vizuāli vai morfoloģiski benignu kolorektālu veidojumu ekscidēt endoskopiski, pacients jānosūta pie cita endoskopista, kas to var vai grib izdarīt. Sarežģītas veidojumu ekstirpācijas ieteicams veikt endoskopistam ar atbilstošu pieredzi un treniņu. Ķirurģiskai benigna kolorektāla veidojuma terapijai pacients jānosūta tikai tad, ja pieredzējis kolorektālu veidojumu endoskopiskas terapijas speciālists to izlemj.

GASTRO standarts sarežģītu kolorektālu veidojumu endoskopiskā terapijā paredz galvenā ārsta un vismaz viena pieredzējuša endoskopista slēdzienu pirms pacienta nosūtīšanas ķirurģiskai terapijai. Ieteicama iestādes kolonoskopiju kvalitātes nodrošināšanas programma, kas ietver arī polipektomiju komplikāciju ziņošanu un analīzi.

Ieteicama benignu polipu nosūtīšanas uz ķirurģisku operāciju uzskaite un analīze un proporcijas noteikšana. Ieteicams ieviest polipektomijas kompetences noteikšanas paņēmienus un treniņu metodes ārstiem un endoskopiju asistentiem.

Kontroles intervāli pēc polipektomijas

Kontroles intervālu vadlīnijas ir attiecināmas uz polipektomiju kvalitatīvas kolonoskopijas laikā, kad konstatēts vismaz viens polips un veikta tā un arī visu citu konstatēto polipu pilnīga ekscīzija un ekstirpācija.

 Kontroles kolonoskopija

Kontroles kolonoskopija nav nepieciešama līdz četrām <10 mm adenomām ar vai bez zemas pakāpes (vieglu) displāziju neatkarīgi no villozās komponentes un Serrated polipu <10 mm bez displāzijas gadījumos. Kontroles kolonoskopija pēc 3 gadiem nepieciešama: – adenoma ≥10 mm vai ar augstas pakāpes displāziju;

– vairāk par četrām adenomām;

– Serrated polips ≥10 mm;

– Serrated polips ar displāziju.

Kontroles kolonoskopija pēc 3 mēnešiem nepieciešama pēc lielu (≥20 mm) polipu endoskopiskas ekscīzijas.

Kolonoskopija jāatkārto pēc 6, 12 mēnešiem un 5 gadiem, ja polipus pirmajā kontroles kolonoskopijā nekonstatē.

Kontroles intervālus katrā konkrētajā klīniskajā situācijā nepieciešamības gadījumā var saīsināt, ja tam ir pamatoti argumenti un tas jāatspoguļo endoskopiju protokolā. Visiem pacientiem pēc negatīvas plānveida kontroles kolonoskopijas saistībā ar polipektomiju vai tiem, kam speciāla kontrole saskaņā ar vadlīnijām nav nepieciešama, jāuzsāk vai jāturpina atbilstošs KRV skrīnings.