Mārcis Leja*: “Kuņģa vēža saslimstības rādītājos esam ar augstākajiem saslimstības rādītājiem.”

Laikam gan nevar teikt, ka Eiropā visiem ļaundabīgajiem audzējiem esam saslimšanu augstākajos punktos, šie rādītāji dažādām saslimšanām atšķiras. Taču, ja runājam par gremošanas sistēmas biežākajiem audzējiem, situācija tiešām nav labvēlīga. Kuņģa vēža saslimstības rādītājos esam to dažu valstu grupā, kam Eiropas Savienībā (ES) saslimstības rādītāji ir visaugstākie. Tas skaidrojams ar ļoti augstu inficētības ar kuņģa helikobaktēriju (Helicobacter pylori) rādītājiem. Infekcijas izplatība Latvijā šobrīd pārsniedz Japānu un Ķīnu, kas tradicionāli pasaules mērogā uzskatītas par kuņģa vēža “lielvalstīm”. Iespējams, ka laikā, kad šobrīd pusmūža vecumā esošie baudīja savus bērnības gadus, sociālie un higiēnas standarti ģimenēs bijuši zemāki kā valstīs “aiz dzels priekškara”. Un tas savukārt radījis labvēlīgus apstākļus helikobaktērijas izplatībai. Citiem faktoriem mūsdienās ir stipri mazāka loma.

Savukārt kolorektālā vēža saslimstības vidējie rādītāji mums ir būtiski zemāki nekā citās Centrālās un Rietumeiropas valstīs. Kolorektālā vēža gadījumā bēdīgākais ir kas cits – mums ir viena no augstākajām kolorektālā vēža pacientu proporcijām, kas šīs slimības dēļ nomirst. Un šajā ziņā atkal esam vadošie Eiropā. Un te liela loma ir novēlotai diagnostikai.

Latvijā jau kopš 2009. gada darbojas organizētas vēža skrīninga programmas. Kā mums ar šo sokas un kā vērtēt programmu rezultātus? Ir tomēr pagājis jau vairāk nekā 10 gadu periods.

Ar skrīninga ieviešanu mums ir klājies salīdzinoši bēdīgi. Un negribētu piekrist plaši paustajam apgalvojumam – iedzīvotāji ir neaktīvi, nepiedalās skrīninga programmās. Valsts maksā, bet šie, redz, neiet. Vai arī ģimenes ārsti vainīgi – nepietiekami “uzpasē” savus pacientus. Nē, problēma galvenokārt ir nepilnīgā skrīninga programmu organizēšanā. Ja nav politiskas gribas, kam piesaistīta mērķtiecīga pasākumu programma, šis ir likumsakarīgs rezultāts. Skrīninga sistēmas organizācijas teorija nosaka, ka labi strādājoša skrīninga ieviešanai nepieciešams aptuveni 10 gadu periods. Pie mums līdz šim lietas ir notikušas citādāk – oktobrī ierakstām Ministru kabineta noteikumos, ka ar 1. janvāri sāks darboties jauns skrīnings. Un pēc tam ir milzīgs brīnums, ka tas nedarbojas. Pēdējais šāds “izcilības” piemērs bija prostatas vēža “skrīninga” ieviešana.

Mēs organizētu skrīningu esam sākuši 2009. gadā. Ir pagājis jau vairāk nekā 10 gadu, taču – skrīninga programma nestrādā. Un bez mērķtiecīgas programmas un tās pragmatiskas realizācijas arī nestrādās. Nenoliedzami, mērķa grupas informētībai un atsaucībai arī ir būtiska loma, taču mērķtiecīga šī viedokļa veidošana arī ir viens no skrīninga programmas uzdevumiem. Turklāt iedzīvotājus nepieciešams informēt ne tikai par ieguvumiem, bet arī par riskiem, kas vienmēr būs skrīninga programmas sastāvdaļa. Protams, tas prasa ieguldījumus, taču labi organizēta skrīninga programma sniedz valstij arī ekonomisko efektu. Negribu gan būt tikai kritisks – skrīninga programmā līdz šim ir notikušas arī daudzas labas lietas, īpaši – pēdējos gados. Šī brīža politiskais atbalsts liek cerēt, ka tuvojas tas brīdis, kad par skrīninga reālu ieviešanu varēsim runāt ne tikai formālās atskaitēs.

2022. gada decembrī EK Padome apstiprināja jaunas rekomendācijas par to, kādam jābūt vēža skrīningam ES valstīs. Latvija tās ir akceptējusi. Kā mums (īpaši ņemot vērā augsto onkoloģisko saslimstības līmeni) veicas ar vadlīniju ievērošanu un ar skrīninga programmu realizēšanu?

Jā, tiešām, drīz būs pagājis gads, kopš EK Padome atjaunoja rekomendācijas vēža skrīningam. Vispirms tās nosaka kvalitatīvi sakārtot jau līdz šim rekomendētās skrīninga programmas – krūts, dzemdes kakla un kolorektālajam vēzim. Ņemot vērā jauno uzkrāto zinātību un datus, ir zināmas izmaiņas katrā no šiem skrīninga veidiem, visvairāk – dzemdes kakla vēža skrīninga gadījumā. Principiālie ieteikumi, kuri, starp citu, bija ietverti, bet palikuši nereti nepamanīti jau 2003. gada Padomes rekomendācijās, ka skrīninga programmās stingri jāievēro Eiropas kvalitātes rekomendāciju kritēriji. Ar skrīninga programmas atbilstību šiem kritērijiem gan mums īsti nekad nav veicies. Padomes rekomendācijās iekļauti arī trīs jauni vēža veidi – prostatas, plaušu (intensīviem smēķētājiem) un kuņģa vēža skrīnings. Taču jāatzīmē, ka rekomendācijas šiem jaunajiem veidiem vēl tikai top. Nepareizi būtu steigties pirms tās izstrādātas. Taču, nenoliedzami, pilotpētījumi arī šo audzēju skrīningam ir apsveicami. Pozitīvā ziņa ir tā, ka kuņģa vēža iespējamās profilakses jomā pat esam nedaudz priekšā citiem. Kopš 2013. gada Latvijā šim mērķim tiek realizēts GISTAR pētījums (www.gistar.eu), kas ir lielākais šāda veida pētījums Eiropā. Šobrīd Latvijas Universitātes Klīniskās un profilaktiskās medicīnas institūts Eiropas mērogā vada projektu TOGAS ar 20 dalībniekiem no daudzām Eiropas valstīm. Projekta mērķis ir izstrādāt ieteikumus tieši kuņģa vēža profilaksei un skrīningam Eiropā.

Pērn mūsu veikumu ir vērtējuši arī Eiropas eksperti. Kāds ir šis vērtējums “no malas”?

Vairāk nekā gadu Eiropas Tehniskā atbalsta instrumenta finansēta projekta ietvarā līdztekus diviem citiem uzdevumiem tika vērtēta skrīninga programma Latvijā krūts, dzemdes kakla un kolorektālajam vēzim. Tika atzīmēts būtisks progress krūts un dzemdes kakla, bet ne kolorektālā vēža jomā. Kolorektālā vēža skrīnings notiek ar ģimenes ārsta starpniecību. Taču šādam procesam ir gan pozitīvā, gan negatīvā puse. Būtībā šībrīža situācijā skrīnings tādējādi ir oportūnistisks, taču ES rekomendācijas nerekomendē šāda tipa skrīningu. Ir valstis, kurās, līdzīgi kā Latvijā, skrīninga testus piedāvā ģimenes ārsti, taču tad ir jābūt mehānismam, kā iedzīvotāji var saņemt testus situācijā, ja viena vai otra iemesla dēļ tas nav noticis caur ģimenes ārstu. Tāpēc nepieciešams realizēt organizētu skrīningu, kas ir vienīgais ES akceptētais skrīnings. Jau teicu, ka ļoti būtisks ir tieši skrīninga organizācijas process, t.sk. institucionālā atbildība. Pēdējos gadus nav bijis nevienas valsts institūcijas, kas būtu atbildīga par skrīninga procesu, beidzot ar 1. oktobri šāda atbildība ir deleģēta Slimību profilakses un kontroles centram. Tādējādi var uzskatīt, ka valstiskā līmenī tomēr ir centieni ekspertu ieteikumus ieviest dzīvē.

Kuņģa vēža profilaksei ir izstrādātas dažādas starptautiskas programmas, kurās aktīvi iesaistās arī LU KPMI un GASTRO CENTRA mediķi (TOGAS, AIDA CARECOL u.t.t.). Kā varētu raksturot mūsu speciālistu iesaisti un līdzdalību šajās programmās un rezultātus, kas jau sasniegti vai vēl jāsasniedz?

Mūsu speciālistu līdzšinējā iesaiste ir bijusi veiksmīga. Un ne tikai nacionāli, bet arī starptautiski atzīta. Sekmīgi aizstāvēti vairāki doktora darbi, mūsu publikācijas tiek starptautiski novērtētas. Jau pirms 10 gadiem tika izstrādāts kolorektālā vēža pilotpētījums, parādot, ka citviet strādājošas skrīninga pieejas (pa pastu izsūtīti testi) strādā arī pie mums. Iegūtie un publicētie rezultāti tika izmantoti, plānojot skrīninga programmas citās valstīs. Diemžēl ne Latvijā. Kā jau minēts iepriekš, kopš 2013. gada daudzos Latvijas reģions tiek realizēts kuņģa vēža prevencijas pētījums GISTAR, kas ļāvis uzkrāt datus un pieredzi šobrīd notiekošajiem pētījumiem – EUROHELICAN un TOGAS. Pamatojoties uz uzkrāto pieredzi, esam tikuši aicināti un piedalījušies daudzu Eiropas un starptautisku vadlīniju izstrādē.

Šādu rezultātu sasniegšana nebūtu iespējama bez daudzu GASTRO CENTRA un patologu iesaistes. Būtiski, ka no šīs pieredzes iegūst pacienti. GASTRO CENTRA standarts paredz korektu un vadlīnijām atbilstošu kuņģa gļotādas biopsiju paņemšanu noteiktām pacientu grupām ikdienas praksē. Tas saistīts ar papildu darba apjomu un izdevumiem, taču nodrošina nepieciešamo pirmsvēža stāvokļu identificēšanu. Ne mazāk svarīga ir kompetenta patoloģiskā analīze, arī to pirms daudziem gadiem aizsāka Akadēmiskā histoloģijas laboratorija. Prieks, ka šobrīd GASTRO CENTRA un patologu labajam piemēram sekojušas arī citas medicīnas iestādes (kaut arī joprojām to nedara visi). Tādējādi mūsu komandas iesaiste pētījumos un starptautiskajā sadarbībā ir rezultējusies ar praktisku ieguvumu Latvijas pacientiem. Jāatzīmē, ka šajā ziņā esam priekšā daudzām citām valstīm.

Starp citu, šobrīd, pamatojoties uz Slimību profilakses un kontroles centra izsniegtu atļauju un izmantojot vairāk kā 10 gadus uzkrāto materiālu no dažādām medicīnas iestādēm visā Latvijā, tiek realizēts pētījums, kas eventuāli ļaus noteikt papildu patoloģiskos riska faktorus kuņģa vēža attīstībai, kā arī analizēs vadlīniju piemērotību klīniskajai praksei. Jāatzīmē, ka starptautiski šāda pētījumu rezultāti tiek ļoti gaidīti.

Medicīnā, t.sk. gastroenteroloģijā, savu vietu atrod arī jauni termini, t.sk. mākslīgais intelekts un lielie dati. GASTRO CENTRS iesaistījies starptautiska projekta AIDA aktivitātēs, kura ietvaros paredzēts izvērtēt mākslīgā intelekta iespējas endoskopijās, kā arī plašāk – kuņģa vēža riska prognozēšanai. Projektā iesaistīti nozīmīgākie ekspertīzes centri Eiropā, to starptautiski koordinē spāņu kolēģi, bet Latvijas mērogā – LU KPMI. Gan mākslīgā intelekta izmantošanai, gan arī krietni plašāk arvien vairāk tiek izmantoti apjomīgi datu masīvi, parasti tas ietver arī ģenētiskos datus. Ar šādu mērķi Eiropas kopējās datu telpas programmā GAIA-X no Latvijas puses tika pieteikts un akceptēts projekts CARECOL, kura ietvaros paredzēts apkopot plašus datus, t.sk. attēlu datus, un apvienot pētījumus dažādos centros. Tiesa gan, projekta apstiprināšana nenodrošina finansējumu, taču parāda, ka arī Latvijā iespējami un tiek plānoti šādi lielo datu projekti (pēc manā rīcībā esošās informācijas CARECOL ir vienīgais projekts GAIA-X platformā, ko iesnieguši speciālisti no Baltijas valstīm).

Dati liecina, ka 90% kuņģa vēža gadījumu ir saistīti ar helikobaktērijas (H.pylori) infekciju, bet visefektīvākā kuņģa vēža profilakse ir tieši H.pylori noteikšana un likvidēšana. Vai varat raksturot, kā mums ar šo jautājumu ir Latvijā, kas būtu jādara un kā jārīkojas arī valstiski, lai šī profilakse novērstu arvien jaunu kuņģa vēža gadījumu konstatēšanu?

Kā jau minēts, pēdējo 10 gadu laikā Latvijā tiek izstrādāts pētījums GISTAR, kura dati būs nozīmīgi rekomendāciju izstrādē Eiropā. Taču līdz pētījuma rezultātiem vēl jāpagaida. Pamatojoties uz GISTAR materiālu, šobrīd notiek TOGAS pētījums, kura ietvaros paredzēts iegūt atbildes uz vairākiem ar helikobaktērijas izskaušanu vispārējā populācijā saistītiem jautājumiem. Pilotpētījumi notiks gan Latvijā, gan citās ES valstīs. Slovēņu kolēģi vadīs pētījumu, kura ietvaros plānots piedāvāt H.pylori noteikšanu un izskaušanu praktiski veseliem 30–35 gadus jauniem cilvēkiem. Savukārt mūsu vācu kolēģu vadīts pētījums vērtēs iespējas izvērtēt kuņģa stāvokli vienlaikus ar kolorektālā vēža skrīninga izmeklējumiem. GISTAR pētījums ļaus noteikt iespējamās ilgtermiņa blakusparādības, ko varētu radīt antibakteriālās terapijas H.pylori izskaušanai. Taču negribu lolot cerības, ka šobrīd notiekošie pētījumi sniegs atbildes uz visiem jautājumiem. Tomēr arī šobrīd mūsu rīcībā jau ir iespējas, kas nav līdz galam izmantotas. Pirmkārt, precīza pirmsvēža stāvokļu (atrofiska gastrīta, intestinālas metaplāzijas, displāzijas) diagnostika un riska stratifikācija pacientiem, kam tiek veikta augšējā endoskopija. Un šo pacientu pareiza plānošana kontroles izmeklējumiem (šobrīd nereti kontroles nenotiek vai arī notiek pārāk bieži). Otrkārt, ja H.pylori klātbūtne ir noteikta, ir indicēta tās eradikācijas ārstēšana, ja vien nav kādu īpašu kontrindikāciju to neveikt.

Kā vienu no iemesliem, kādēļ mums ir tik daudz “ielaistu” vēža gadījumu, mediķi nereti min novēlotu vēršanos pie ārsta. Kāpēc tā notiek?

Iemesli, kāpēc nereti tiek atlikti profilaktiskie izmeklējumi, ir dažādi. Parasti cilvēki uzskata, ka situācijā, ja viņi nejūt slimības simptomus, viņiem slimība nevar būt. Vai arī pretēji: pacients ir iedomājies, ka viņam ir nedziedināma slimība, un tur vienalga neko nevar darīt. Taču gan viens, gan otrs uzskats ir aplams. Ja cilvēkam parādījušies jauni simptomi un tie ilgst vairāk par pāris nedēļām, īpaši vecumā pēc 50 gadiem, noteikti vajadzētu runāt ar ģimenes ārstu vai speciālistu, pārliecināties, vai nav nepieciešami papildu izmeklējumi. Šobrīd ir labas iespējas kolorektālā vēža profilaksei, izmantojot skrīninga sistēmu. Pat ja programma nav labi organizēta, tajā tiek izmantoti labi un precīzi testi. Ja esat vecumā starp 50 un 74 gadiem, vaicājiet savam ģimenes ārstam par iespēju veikt šādu testu.

Vai eksistē kādas īpašas pazīmes (simptomi) un rekomendācijas “ierindas cilvēkam” (pacientam) saistībā ar potenciālu vēža gadījumu, kas liecina – ir laiks pārbaudīties jau laicīgi, nevis tad, kad ir jau krietni par vēlu?

Nereti simptomi parādās jau novēlotas saslimšanas gadījumā, tāpēc profilakse un skrīnings ir būtiski pirms jebkādu simptomu attīstības. Taču arī simptomu gadījumā, pat ja tos izraisījusi ļaundabīga saslimšana, ir labas iespējas pilnībā izveseļoties. Ir definēti trauksmes jeb sarkanā karoga simptomi, kad ar vēršanos pie ārsta nevajadzētu kavēties. Kuņģa vēža gadījumā trauksmes simptomi ir neizskaidrojamas sāpes vēderā, kam nepalīdz bez receptes nopērkamie skābi bloķējošie medikamenti, neizskaidrojams svara zudums, rīšanas problēmas, asins atvemšana. Agrāk bijusi čūlas slimība šādu simptomu gadījumā arī ir faktors, kas liek domāt par neatliekamas izmeklēšanas nepieciešamību. Savukārt zarnu vēža gadījumā šo simptomu skaitā par 50 gadus vecākam indivīdam būs sāpes vēderā, dzelzs deficīta anēmija, redzams asins piejaukums vēdera izejas saturam, ieilgusi caureja vai aizcietējums, kas nav bijuši iepriekš.

Kādas aktivitātes vai jautājumu aktualizēšanu jūs sagaidītu no GASTRO CENTRA – gan strādājot ar kolorektālā vēža pacientiem ikdienā, gan iesaistoties kolēģu–mediķu, gan sabiedrības izglītošanā? Kas būtu jādara šādai specializētai klīnikai, lai veicinātu vispārēju situācijas uzlabošanos?

GASTRO CENTARM jau līdz šim ir bijusi īpaša vieta endoskopisko izmeklējumu kvalitātes nodrošināšanā. Jau minēju, kā GASTRO CENTRĀ sāktā kvalitātes programma augšējo endoskopiju veikšanā ir ieviesusies praksē, un to pārņēmušas citas iestādes. Vēl lielāka ietekme ir bijusi GASTRO CENTRA ieviestajiem kolonoskopijas kvalitātes standartiem un sedācijas izmantošanai šo izmeklējumu veikšanai. Tieši šo aktivitāšu paplašināšanu es saredzu kā būtisku ieguldījumu nākotnē, jo izmeklējumu kvalitāte ir tieši saistīta gan ar savlaicīgu diagnostiku, gan ar audzējiem, kas tiek dažkārt atrasti pēc iepriekš veikta izmeklējuma. Skrīninga programmas ietvarā kolonoskopiju kvalitātei un pirmsvēža stāvokļu (polipu) sanācijai ir izšķirīga loma. Nav noslēpums, ka šo izmeklējumu un manipulāciju kvalitāte arī Latvijas medicīnas iestāžu kabinetos ir atšķirīga, taču mērķis ir panākt, lai vienādas kvalitātes izmeklējumi tiek nodrošināti jebkurā iestādē – neatkarīgi no tās atrašanās vietas. Šobrīd GASTRO CENTRS ir sācis būtisku darbu, lai šajā virzienā ietu, taču vēl daudz ko nepieciešams realizēt, lai mērķi sasniegtu. Tās ir apmācības, kvalitātes pārraudzība, bet arī darbs ar atbildīgajām iestādēm un pacientiem.

***

* Mārcis Leja – GASTRO CENTRA ārsts–gastroenterologs, Latvijas Universitātes profesors, Klīniskās un profilaktiskās medicīnas institūta direktors, Latvijas Zinātņu akadēmijas īstenais loceklis, Eiropas Pretvēža rīcības kodeksa darba grupas dalībnieks, Eiropas Kolorektālā vēža vadlīniju izstrādes darba grupas eksperts, Eiropas Helikobaktērijas un mikrobioma pētniecības grupas īstenais loceklis.