Prof. Viesturs Boka: “Medicīnisko kļūdu nākotnes krustceles – taisnīguma vai sodīšanas kultūra?”
Prof. Viesturs Boka,
Latvija
Pacientu drošība ir augstākais likums un mērķis. Pacienti negaida, ka mēs kļūdīsimies, viņi nāk ar mērķi sasniegt 100% rezultātu, nevis kļūt par statistikas datiem. Pacientu drošības pamats ir negadījumu sistemātiska profilakse, jo lielāko daļu nevēlamo notikumu izraisa novēršami sistēmiski faktori.
Paraugoties statistikā par nāves cēloņiem Amerikas Savienotajās Valstīs, redzam, ka medicīniskās kļūdas ieņem trešo vietu. Tūlīt aiz sirds un onkoloģiskām slimībām. Katru gadu tie ir aptuveni 250 tūkstoši gadījumu. Arī Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas (OECD) apkopotā medicīnas negadījumu statistika liecina, ka 8–12% pacientu ārstniecības procesā tiek nodarīts kaitējums, bet 3–4% hospitalizāciju rodas ārstniecības negadījumu dēļ. OECD valstīs tas ir četrpadsmitais slimību sloga cēlonis, kurš veido aptuveni 15% no slimnīcu izdevumiem. Šo naudu slimnīcas varētu ieguldīt attīstībā, personāla motivācijā u.t.t., bet tā vietā nākas maksāt par savām pieļautajām kļūdām.
No visiem negadījumiem ķirurģijā 13% gadījumu tikusi veikta ne tā operācija (5 gadījumi uz 10000), piemēram:
– pacientam veikta kuņģa rezekcija, bet plānota bija holecistektomija;
– operācija veikta ne tajā ķermeņa vietā vai pusē, piemēram, kreisās puses vietā izdarīta labās puses nefrektomija.
Latvijā tādus publiski zināmus gadījumus nosaukt nevaru, taču TV ziņu kanāls CNN pirms vairākiem gadiem publicēja šādu gadījumu statistiku ASV un konstatēja, ka 50% no tiem būtu novēršami.
Analizējot kļūdu riskus ārstniecības ikdienā, var teikt, ka kļūdas piezogas jau uzņemšanas nodaļā. Minēšu galvenās no tām:
– kavēšanās ar diagnostiku visbiežāk izraisa nepareizu ārstēšanu;
– kavēšanos izraisa metodiski nepareiza attēla diagnostikas (US, RTG, MRI) nozīmēšana un secība – varbūt sākam ar tādiem izmeklējumiem, uz kuriem ilgāk jāgaida, nevis ar skrīningu un ultrasonogrāfiju;
– kavēšanās ar operāciju, gaidot atbrīvojamies piemērotu operāciju zāli;
– kļūdaina taktika, novērojot dinamikā – t.s. “skatīsimies no rīta” sindroms;
– kļūdains šķidruma balansa novērtējums;
– kļūdains lēmums par konsultantu nepieciešamību.
Mākslīgais intelekts no kļūdām nepasargās
Vai 21. gadsimta hibrīdzāles, robotu zāles un mākslīgais intelekts pasargās no kļūdām, garantēs operāciju drošību? Diemžēl nē. Arī robotu ķirurģijā ir iespējami tādi paši šokējoši negadījumi:
– nepietiekoša pieredze;
– nepietiekoša specifisko funkciju pārzināšana iekārtās;
– kļūdaini izvēlētas troakāru ievadīšanas vietas vēdera dobumā;
– kļūdaini kabeļu savienojumi;
– kļūdaina elektrokoagulācijas instalācija;
– nedarbojas vai nav tehnisko bojājumu signālsistēmas;
– nepietiekama iekārtu/instrumentu pārbaude pirms operācijas;
– IT un kiberdrošības problēmas.
Neraugoties ne uz kādu tehnoloģisko revolūciju, medicīniskās kļūdas būs tēma, par kuru, mums, mediķiem, būs jādomā arī nākotnē. Galvenais medicīnisko kļūdu cēlonis ir pieaugošā ārstniecības procesa sarežģītība:
– 60,2% no medicīnas kļūdām veido manipulāciju un izmeklējumu tehniskās kļūdas;
– 55,1% – kļūdaina diagnoze;
– 43,9% – kļūdaini izvēlēts tests vai operācija;
– 37,3% – kļūdains medikaments vai medikamenta deva;
– 31,7% – neprecīzas vai kļūdainas rekomendācijas pacientiem.
“Drošu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšana ir zinātne,” teicis Peters Pronovosts (1965) no Baltimoras, ASV. Medicīnas zinātni var sadalīt trijos blokos – izpratne par slimību bioloģiju, efektīvas terapijas atrašana, drošas un efektīvas ārstniecības nodrošināšana. Diemžēl politiķi, finansētāji un pat akadēmiskās aprindas trešo bloku lielā mērā ignorē. Medicīnas kvalitātes galvenā problēma ir tā, ka neesam uzskatījuši veselības aprūpes sniegšanu par zinātni.
Katram negadījumam ir cēlonis, katram cēlonim ir risinājums, kļūdas ir novēršamas ar ikviena sistēmas dalībnieka iniciatīvu. Viena nejauša kļūda uzskatāma par neveiksmi, bet atkārtota identiska kļūda jau ir izvēle – tas ir pārkāpums. Kā brīnišķīgi teicis Džordžs Bernards Šovs: “Panākumi nesastāv no tā, ka jūs nekad nepieļaujiet kļūdas, bet gan no tā, ka otrreiz nepieļaujiet to pašu kļūdu.”
Medicīniska kļūda un pārkāpums ir rezultāts apzinātai novirzei no vispārpieņemtās medicīnas prakses. Proti, ārsts zināja, kāda ir akceptējamā prakse, bet izvēlējās to neievērot. Diemžēl ārstniecības iestāžu ikdienā sastopami pārkāpumi, kuri var novest līdz medicīniskai kļūdai. Par ierastiem kļuvuši rutīnas pārkāpumi, piemēram:
– anesteziologs sāk narkozi, bet ķirurgs nokavē operāciju;
– tiek akceptēti normu pārkāpumi, kad inovatīvu operāciju ievieš praksē pirms tehnoloģijas un metodes reģistrācijas;
– par normu kļūst arī juridiski nekorektas darbības, ļaujot ārvalstu ekspertiem veikt operācijas bez leģitīmas praktizēšanas atļaujas.
Kā ārkārtas pārkāpumi minama rīcība ārpus regulējumiem bez jebkāda vadītāju vai kolēģu akcepta, kas nav arī ārsta ierastā prakse. Un visbeidzot saprātīgs risks, ja sagaidāmais pozitīvais rezultāts ārstniecībā pārsniedz iespējamā kaitējuma varbūtējās sekas.
Cilvēciskie faktori medicīnisko kļūdu izcelsmē
Zigmunds Freids (1856–1939) teicis: “Vēsture veidojas no jaunu cilvēku pieļautām vecajām kļūdām.” Medicīnā ir notikusi paaudžu maiņa, bet kļūdas kādas bijušas, tādas mēdz arī atkārtoties. Pirmajā desmitniekā starp cilvēciskā rakstura kļūdu cēloņiem ir aizmāršība, tūļīgums/kavēšanās, pārpratumi, kļūdaina identifikācija/interpretācija, pieredzes trūkums, nevērība/nevīžība, stūrgalvība/ietiepība (noteikumu neievērošana), standartu trūkums, pārsteiguma efekts (negaidītas tehnoloģijas darbības), tīša kaitniecība, sabotāža.
Kļūdu profilakses mērķis ir atrast cēloni cilvēciskajai kļūdai, parādīt cēloņu un seku savstarpējo saistību, atšķirt ierindas ārsta un eksperta zināšanu balansu problēmjautājumos, un jau “a priori” nelietot tādu negatīvu aprakstu kā nekompetents, nolaidīgs ārsts vai māsa.
Mūsu sabiedrībā izplatīta ir vainas sodīšanas kultūra – atradīsim vainīgo, sodīsim, un jautājums būs atrisināts. Taču ticība, ka sodīšana ir signāls pārējiem un ka cilvēks pats var izdarīt izvēli – kļūdīties vai nekļūdīties –, ir aplama. Otra ir taisnīguma kultūra, kura ņem vērā plašākus sistēmiskus jautājumus, ļaujot speciālistiem mācīties, nebaidoties no soda, taču nekas nedrīkst kavēt kriminālvajāšanu, ja ir pierādījumi par tīšu, apzinātu pārkāpumu vai rupju nolaidību.
Prioritāri vainojot personas par kļūdām, kas radušās sistēmisku iemeslu dēļ, netiek novērsti cēloņi, un ir iespējama kļūdas atkārtošanās. Tādēļ rūpīgi jāizvērtē katra sūdzība vai ziņojums, vienlaikus nodrošinot taisnīgu procesu gan apsūdzētam ārstam, gan apsūdzības uzturētājam. Valdības, juridiskajām un medicīnas iestādēm un nevalstiskajām organizācijām jāpārorientējas no vainas kultūras uz taisnīguma kultūru, vienlaikus saglabājot atbildību par ārstniecības procesā notiekošo. Savukārt kriminālatbildība ārstniecības personām jāparedz par apzinātu pienākuma nepildīšanu, rupju nolaidību pienākumu pildīšanā un apzinātiem likumu pārkāpumiem, kas saistīti ar noteiktu seku iestāšanos.
* Viesturs Boka – profesors, Latvijas Ārstu biedrības valdes loceklis.
***
Iepazīties ar konferences “Nākamo 20 gadu izaicinājumi gastroenteroloģijā – vai gremošanas sistēmas audzēji paliks pagātnē un vai mākslīgais intelekts ir nākotnes dakteris?” pilnu ierakstu bez maksas var, reģistrējoties tālākizglītības platformā “Evisit” (www.evisit.eu).
