Starptautiskās gastroenteroloģijas vadlīnijas: pētījumos balstīta “rokasgrāmata” mediķiem
Prof. Mārcis Leja,
ārsts–gastroenterologs
Nozares vadlīnijas ir neatņemamas uz pierādījumiem balstītas medicīnas sastāvdaļa. Kā mediķiem zināms, šobrīd savās darbībās vairs nevadāmies pēc kāda nozares “guru vadošā viedokļa”, kas bija raksturīga padomju laika iezīme, bet gan pēc mērķtiecīgi plānotu un uzticamu pētījumu rezultātiem.
Kā un kāpēc top pētījumi
Nereti pētījumi, kas plānoti atbildes atrašanai uz vienu un to pašu jautājumu, var sniegt pretējus rezultātus. Un tas ir pilnīgi normāli. Virspusēji skatoties, varētu rasties neizpratne – tas taču nav iespējams! Bet patiesībā tā ir realitāte. Pētījuma populācijas, metodes, iekļauto indivīdu skaits var atšķirties. Arī pats pētījuma t.s. dizains var būt atšķirīgs, un dažkārt, atzīsim godīgi, arī pētījumu kvalitāte.
Tālab optimālais pieradījumu līmenis ir pētījumu meta–analīzes. Tas nozīmē daudzu pētījumu ar vienādu mērķi rezultātu apkopojums, lai iegūtu iespējami pārliecinošas atbildes uz uzdoto jautājumu. Diemžēl ne vienmēr ir pieejamas un arī iespējamas šādas meta–analīzes, kas ir augstākais pierādījumu līmenis mūsdienu medicīnā. Šajos gadījumos jāiztiek ar atsevišķu pētījumu datiem vai pat jāpaļaujas tikai uz ekspertu viedokli (kas gan ir zemākais līmenis pierādījumiem).
Šajās situācijās cenšas iesaistīt vadošos konkrētā reģiona ekspertus: atbilstoši reģionam, kuram vadlīnijas tiek izstrādātas (būtisku starptautisku vadlīniju gadījumā – ekspertus no visas pasaules). Nopietnākās vadlīnijas (piemēri gastroenteroloģijā ir iekaisīgu zarnu slimību vadlīnijas un t.s. Māstrihtas vadlīnijas ar H.pylori saistītās patoloģijas diagnostikai un ārstēšanai) regulāros intervālos tiek atjaunotas, ņemot vērā, ka pēc noteiktu gadu skaita jau iegūti jauni pierādījumi, kas liek vadlīnijas papildināt.
Vadlīnijas tiek plānotas jomās, kurās visi jautājumi nav viennozīmīgi atbildēti, taču skaidra atbilde nepieciešama klīniskajai praksei. Piemēram, ar kādu medikamentu sākt vienas vai otras saslimšanas ārstēšanu, kādai jābūt pareizai izmeklēšanas taktikai un kad nepieciešama kontrole. Nereti vadlīniju izstrādē tiek ņemti vērā arī ekonomiskie apsvērumi, proti, kādai jābūt izmaksu efektīvai taktikai vienas vai otras saslimšanas gadījumā. Tad var, piemēram, izrādīties, ka ieguldījums mūsdienīga dārga medikamenta iegādei ir ekonomiski izdevīgākais veids ārstēšanā, jo atļauj sasniegt labāku un ātrāku terapijas efektu.
Iniciatīvu vadlīniju izstrādei parasti izrāda atbilstošās nozares ekspertu grupa, piemēram, starptautiska attiecīgās jomas speciālistu asociācija, kas apvieno jomas galvenos ekspertus. Piemēram, iekaisīgu zarnu slimību gadījumā Eiropas vadlīnijas izstrādā Eiropas Krona un Kolīta organizācija, Māstrihtas vadlīnijas – Eiropas Helikobaktērijas un Mikrobioma pētniecības grupa. Vadlīniju izstrādi atbalsta arī Apvienotā Eiropas Gastroenteroloģijas organizācija (UEG), kas konkursa kārtībā piešķir finansiālu atbalstu vadlīniju sagatavotājiem.
Process galvenokārt ir šāds: sākotnēji tiek noteiktas vadlīniju jomas (bloki), piemēram, epidemioloģija, diagnostika, ārstēšana, kontrole, speciālas situācijas, piemēram, grūtniecība. Katrai no šīm jomām tiek piesaistītas ekspertu komandas. Sekojoši tiek izvirzīti ierosinājumi vadlīniju t.s. apgalvojumiem, kas tiek attiecīgi sadalīti starp augšminētajām jomām. Nākamajā posmā eksperti, kuri uzņēmušies atbildību par attiecīgo apgalvojumu detalizētu analīzi, veic sīku visas pieejamās literatūras analīzi, piedāvājot savu skaidrojumu un pamatojumu atbilstošajam apgalvojumam. Lieki atzīmēt, ka šis process var prasīt lielu darba ieguldījumu.
Turpmākais process jau paliek interesantāks, jo sākotnēji atbilstošās jomas grupas apgalvojumus vērtē viss ekspertu panelis. Un balso par katru no apgalvojumiem, kā arī izsaka savus priekšlikumus un korekcijas piedāvātajam variantam. Mūsdienās parasti tiek izmantota “Delphi metode”, un šis darbs notiek attālināti. Ja vienošanās netiek panākta, apgalvojumi vai nu tiek pārstrādāti, vai arī no tiem atsakās pilnībā.
Priekšpēdējais etaps parasti ir klātienes tikšanās, kuras laikā gan tiek prezentēti apgalvojumi un to skaidrojums, gan arī citiem ekspertiem tiek dota iespēja izteikties par to, ka un kā formulējumi uzlabojami. Tam seko balsošana. Parasti noteiktajai minimālajai ekspertu daļai, kam jāpiekrīt apgalvojumam, ir vismaz 80%.
Līdz ar to arī vadlīniju apgalvojumi ir saskaņoti un pieņemti, taču vēl nepieciešams tos “ietērpt” atbilstošā formā, lai informētu mērķa auditoriju, tātad – notiek darbs pie noslēguma raksta sagatavošanas. Tas ir visnotaļ sarežģīts un dažkārt arī ilgstošs process. Tālab vadlīniju apgalvojumi var būt zināmi vēl pirms gala publikācijas. Piemēram, šī gada novembrī tika pieņemtas starptautiskas vadlīnijas par gastrītu, taču publikācija pagaidām vēl ir tikai procesā.
Kas ir galvenās tēmas, galvenie jaunumi un ko tie nozīmē mūsu gastroenterologiem
Vairākas vadlīnijas mūsu ārsti ir itin labi apguvuši, varbūt pat nezinot, ka viņi ievēro vadlīnijas. Varu minēt dažus piemērus. Māstrihtas vadlīnijas (šobrīd – Māstrihtas/Florences vadlīnijas), kas nosaka taktiku H.pylori infekcijas gadījumā, tiek atjaunotas ik pa 5 gadiem nu jau 30 gadus pēc kārtas! Un gastroenterologi savos kursos un lekcijās, bet akadēmiskais personāls saviem studentiem daudzus gadus jau stāsta par pamatprincipiem, protams, atbilstoši medicīnas attīstībai mainoties detaļām. Mums pieejamie dati liecina, ka ģimenes ārstu līmenī šo vadlīniju ieteikumi pamatā tiek ievēroti.
Savukārt funkcionālo gremošanas slimību diagnostiku “rāmīšos saliek” t.s. Romas vadlīnijas, kurām jau atkal gaidāms kārtējais izdevums. Pieļauju, ka retais ir lasījis simtiem lappušu biezos šo vadlīniju sējumus, taču galvenie principi, kas nosaka šo slimību diagnostiku un ārstēšanu, labi zināmi kā speciālistiem, tā arī vispārējās prakses ārstiem. Lai tad īpašas situācijas savukārt paliek speciālistu ziņā!
Protams, var būt situācijas, kad Latvijā vadlīnijas nevar piemērot un ievērot. No otras puses, dažkārt mūsu speciālisti, gribēdami to labāko pacientam, rīkojas pretēji vadlīniju ieteikumiem. Piemēram, veicot pat nevajadzīgus izmeklējumus (piemēram, atkārtotas augšējās endoskopijas gados jauniem pacientiem bez trauksmes simptomiem). Līdz ar to – vadlīnijas ir nopietns rīks profesionāļu asociācijām diskutēt ar tām institūcijām, kas sadala finansējumu, lai tā rezultātā nodrošinātu gan maksimālo ieguvumu pacientam, gan jēgpilni izmantotu pieejamos resursus.
Mūsu veselības politikas veidotājiem vajadzētu krietni vairāk iedziļināties uz starptautiskām vadlīnijām balstītā speciālistu viedoklī, nekā tas ir noticis līdz šim.
Taču pilnīgi noteikti starptautiskas vadlīnijas ietekmē veselības aizsardzības praksi Latvijā. Neaprobežosimies ar šaurākām nozares vadlīnijām, paskatīsimies plašāk.
2003. gadā Eiropas Komisijas Padome izdeva rekomendācijas vēža skrīningam, kurās viena no trim nozoloģijām, kuru izraisītās mirstības mazināšanai ir vajadzīgs mērķtiecīgs skrīnings, ir zarnu jeb kolorektālais vēzis (pārējās – dzemdes kakla un krūts vēzis). Var diskutēt par kvalitāti un nepilnībām (netika ievērotas atbilstošās detalizētās vadlīnijas), taču kopumā Latvijā valsts apmaksāts skrīnings šīm trim nozoloģijām tika ieviests. Šobrīd izstrādāta šo rekomendāciju jaunā versija – un Latvija oficiāli apstiprinājusi atbalstu tām. No gastroenterologa pozīcijām jāmin, ka papildus kolorektālā vēža skrīningam šajā atjaunojumā iekļauts arī kuņģa vēža skrīnings, pareizāk – H.pylori klātbūtnes noteikšana, lai veiktu eradikāciju kuņģa vēža profilaksei.
Mūsu līdzdalība vadlīniju izstrādē
Pēdējos gados man bijusi samērā intensīva līdzdalība vadlīniju izstrādes grupās. Eksperta statusā bija iespēja piedalīties Eiropas Komisijas Padomes rekomendāciju izstrādes procesā vēža skrīningam, šobrīd ir dota iespēja līdzdarboties arī atjaunoto kolorektālā vēža skrīninga ekspertu panelī, jaunās vadlīnijas paredzams publicēt vien 2025. gadā. Bijusi arī iespēja piedalīties iepriekšējo vadlīniju izstrādes procesā 2010. gadā.
Esmu piedalījies pēdējo – pagājušajā mēnesī pieņemto – starptautiskās gastrītu vadlīniju izstrādē, pirms tam vēl bijusi arī dalība divu nopietnu Eiropas vadlīniju atkārtotos izdevumos – Māstrihtas/Florences un MAPS (kuņģa pirmsvēža stāvokļi) vadlīnijām. Pagājis jau gads, kad tika publicētas divas vadlīnijas medicīnisko elptestu veikšanā, arī to izstrādē ir nācies darboties. Negaidīti šogad iznāca iesaistīties arī Helikobaktērijas un mikrobioma vadlīniju izstrādē (analogi Māstrihtas/Florences vadlīnijām Eiropā) Āfrikas valstīm, bet pirms dažiem gadiem – Māstrihtas vadlīnijām analoga dokumenta izstrādei Armēnijas situācijai.
