Dr. Sarmīte Veide: “Vēdersāpes ģimenes ārsta praksē – iespējas un risinājumi.”
Dr. Sarmīte Veide*,
Latvija
Sāpes vēderā ir devītais biežākais iemesls vizītei pie ģimenes ārsta. Hroniskas vēdersāpes liek apmeklēt ģimenes ārstu aptuveni divdesmit procentiem pacientu, savukārt deviņos procentos gadījumu vizītes iemesls ir akūtas vēdera sāpes bērniem. Aptuveni 30% gadījumu vēdera sāpju cēloni noteikt neizdodas.
Ģimenes ārstu praksēm netrūkst izaicinājumu, lai diagnosticētu saslimšanu, kura šīs vēdera sāpes izraisījusi. Tādēļ būtiski ir izmantot visus ģimenes ārstam pieejamos izmeklējumu veidus un, protams, neaizmirst, ka savu lomu spēlē arī pacienta vecums.
Pētījumos pierādīts, ka vīriešiem ap 5% gadījumu ir augšējā kuņģa–zarnu trakta problēmas – kuņģa čūlas, divpadsmitpirkstu zarnu čūlas, gastrīti, tālāk biežuma ziņā seko divertikulīts – 2,3%, kairināto zarnu sindroms – 2,1%, žultsakmeņi – 1,4%, uroloģiskas saslimšanas – 1,1%.
Savukārt sievietēm biežākais iemesls sāpēm vēderā ir uroloģiskās saslimšanas – 5,1%, augšējā kuņģa–zarnu trakta problēmas – 4%, kairināto zarnu sindroms – 2,9%, žultsakmeņi – 1,4%, divertikula slimība – 1,5%, ginekoloģiskas problēmas, piemēram, olnīcu cistas – 1,2%. Vienīgā slimību grupa, kas līdz ar vecumu krītas, ir kairināto zarnu sindroms. Lielākoties sāpes vēderā nav saistītas ar onkoloģiskiem iemesliem, taču, izmeklējot gados vecākus pacientus, vienmēr jāpatur prātā, ka iespējams arī vēža risks.
Izmeklējumi un parametri sāpju cēloņa noteikšanai
Ģimenes ārsta pirmais uzdevums ir noteikt, vai sāpes ir akūtas, kas prasa steidzamu stacionēšanu, vai arī hroniskas. Pēc tam svarīgi saprast, vai sāpes ir organiskas vai funkcionālas. Diferenciāldiagnožu loks, ko pielieto, lai atrastu īsto vēdera sāpju cēloni vai saslimšanu, ir ļoti plašs. Ģimenes ārstiem pieejamākie diagnostiskie palīgi ir iedalāmi trīs grupās:
– laboratoriskie izmeklējumi – asinis, urīns, fēces – ļauj diferencēt, vai tas ir iekaisums, aknu problēmas, vai grūtniecības izslēgšana sievietēm. Tāpat jāmin specifiskie slimību marķieri kā, piemēram, celiakijas diagnosticēšanai u.tml.;
– no endoskopiskiem izmeklējumiem biežākie ir fibrogastroskopija un fibrokolonoskopija, retāk – kapsulas endoskopija vai žults ceļu endoskopija. Šie izmeklējumi ir svarīgi, lai izslēgtu gan onkoloģiju, gan iekaisumus;
– attēldiagnostika – ultrasonogrāfija, datortomogrāfija ar vai bez kontrastvielas, retāk – magnētiskā rezonanse, kuru šobrīd Latvijā var nozīmēt tikai speciālisti.
Ievācot pacienta anamnēzi un izvērtējot sāpju parametrus, ir svarīgi saprast:
– vai sāpes radušās pēkšņi un ir pieaugošas;
– vai tās ir mērenas, vai ilgstošas;
– vai tās parādās un atkal pāriet.
Hronisku slimību pacientiem sāpes var būt ar akūtiem uzliesmojumiem, un tādā gadījumā ir svarīgi izvērtēt stacionēšanas nepieciešamību. Nemainīgas sāpes, kas ir mēnešiem, pat gadiem ilgi, kas periodiski parādās un pazūd, mēs definējam kā hroniskas sāpes. Savukārt sāpes, kas neietilpst ne akūtajā, ne hroniskajā definīcija, ir subakūtas sāpes.
Precīzai sāpju veida noteikšanai tiek pielietoti seši parametri. Sākotnēji jānoskaidro sāpju lokalizācija, proti, kurā organisma kvadrantā varētu būt konkrēta orgāna bojājumus izraisoša patoloģija. Piemēram, klasiskās žults ceļu sāpes biežāk vērojamas augšējā labajā vēdera kvadrantā, bet nieru kolikas izstarojas uz cirksni. Nākamais ir sāpju raksturojums un ilgums. Piemēram, pankreatīts raksturojas ar pakāpenisku, pastāvīgu sāpju pieaugumu, bet asas, durošas, stipras sāpes biežāk ir raksturīgas nieru kolikām, kā arī akūtas mezentērija išēmijas gadījumā. Savukārt sāpju smagumu nosaka ar sāpju skalām no 1 līdz 10, bērniem šim nolūkam var izmantot attēlus – sejiņas, smaidiņus. Tomēr jāņem vērā, ka šī ir subjektīva metode, jo katram sāpju slieksnis, arī sāpju uztvere var būt dažāda.
Nozīme ir arī sāpju atvieglojošiem un provocējošiem faktoriem. Piemēram, divpadsmitpirkstu zarnas čūlas sāpes nomierinās pēc ēšanas, bet vairākas stundas pēc ēšanas – tukšā dūšā vai naktī – tās atgriežas un pastiprinās. Jāizvērtē arī tādi blakus simptomi kā slikta dūša, vemšana, urinācijas traucējumi, aizcietējumi, caureja, klepus, elpas trūkums u.tml.
Jautājumi sāpju veida noteikšanai
Lai precīzāk varētu noteikt sāpju veidu, nepieciešams saņemt atbildes uz vairākiem svarīgiem jautājumiem:
– kā Jūs raksturojat savas sāpes? Vai tās ir pastāvīgas vai lēkmjveidīgas?
– novērtējiet savas sāpes skalā no 1-10!
– vai šādas sāpes ir piedzīvotas iepriekš?
– vai ir citi pavadošie simptomi?
– vai ir kaut kas, kas sāpes atvieglo? Vai gluži pretēji – vēl vairāk provocē?
– vai ēdiens kādā veidā ietekmē sāpju gaitu?
– kāda ir vēdera izeja, urinācija?
– kādus medikamentus/uztura bagātinātājus šobrīd lietojat? (Jāizslēdz toksiskie hepatīti.)
– kādas ir attiecības ar alkoholu? (Atbilde uz šo jautājumu palīdz diagnosticēt toksiskos hepatītus, pankreatītu.)
– vai pēdējā laikā esat ceļojis ārpus valsts? (Iespējama infekcija.)
– vai vēl kādam ģimenē šobrīd sāp vēders?
– vai ģimenes anamnēzē ir kādas hroniskas problēmas ar vēderu?
– vai ir bijušas vēdera dobuma operācijas? (Saauguma slimība?)
Ja rodas aizdomas par apendicītu, peritonītu, zarnu obstrukciju, akūtu pankreatītu, aortas aneirismu, miokarda infarktu, ektopisku grūtniecību, asiņošanu no kuņģa–zarnu trakta, patoloģisku masu vēdera dobumā, ja līdztekus vēdera sāpēm pacients ir hemodinamiski nestabils, vai arī ja cilvēku moka spēcīgas sāpes ar pagaidām nezināmu iemeslu, pacients ir steidzami jāstacionē!!! Vienmēr jāpatur prātā, ka sāpes vēderā var maskēt citu dzīvībai bīstamu patoloģiju, piemēram, miokarda infarktu.
Izaicinājumi hronisku vēdera sāpju diagnosticēšanā un aprūpē
Hroniskas sāpes pēc izcelsmes var iedalīt trīs grupās:
– viscerālās – sāpju izcelsme no kuņģa–zarnu trakta orgāniem (pankreatīts, holecistīts, iekaisīgo zarnu slimības, nierakmeņi);
– somatosensorās – sāpju izcelsme no virspusējiem audiem (ādas) vai kauliem, saitēm, muskuļiem (piemēram, radikulopātijas, diabētiskas neiropātijas u.t.t.);
– funkcionālās sāpes – no orgānu bojājumiem vai no centrālās nervu sistēmas (piemēram, kairināto zarnu sindroms, funkcionālā dispepsija).
Hronisku sāpju gadījumā vairumam pacientu ir funkcionālas dabas traucējumi, tomēr pacienti virs 50 gadu vecuma jāizvērtē rūpīgāk, jo var parādīties organiskas un onkoloģiskas izmaiņas. Svarīgi izslēgt visas ar nopietnu saslimšanu saistītas patoloģijas, lai var diagnozē rakstīt – funkcionālas dabas kuņģa–zarnu trakta traucējumi. Šādu pacientu aprūpe ģimenes ārstiem ir viens no izaicinājumiem, jo pacienti jānosūta uz izmeklējumiem stingri pēc indikācijām, turklāt jāņem vērā arī izmaksu efektivitāte.
Vēl viens izaicinājums ir garās rindas, jo īpaši reģionos, kā arī speciālistu un izmeklējumu pieejamība. Arī normatīvajos aktos noteiktās desmit dienas to pacientu izmeklēšanai, attiecībā uz kuriem ir aizdomas par onkoloģisku saslimšanu, ne vienmēr ir pieejamas. Periodiski uz “zaļo koridoru” jāgaida pat ilgāk par divām nedēļām.
Problemātiska pacientu grupa ir arī cilvēki ar mentālām problēmām un saslimšanām, depresijām, psihosomatiskām slimībām. Tas apgrūtina izpratni par slimības izcelsmi, kā arī pašu ārstēšanās procesu.
Tomēr vislielākais izaicinājums hronisku vēdera sāpju ārstēšanā ir senioru vecuma pacienti. Gados vecāki cilvēki mēdz ilgi ciest sāpes un nevērsties pie ārsta, jo uzskata, ka sāpes ir saistītas ar vecumu. Turklāt senioriem nereti ir arī citas blakus slimības, kuru ārstēšanai tiek lietoti vairāki medikamenti, kas var maskēt akūtas slimības gaitu. Vecāka gada gājuma pacientiem var būt kognitīvi traucējumi, tas traucē izvērtēt anamnēzi, sūdzības, slimības raksturu, sāpju raksturojumu, un līdz ar to grūtāk ir atrast vēdera sāpju cēloni.
* Dr. Sarmīte Veide – ģimenes ārste, Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas prezidente.
***
Iepazīties ar konferences “Nākamo 20 gadu izaicinājumi gastroenteroloģijā – vai gremošanas sistēmas audzēji paliks pagātnē un vai mākslīgais intelekts ir nākotnes dakteris?” pilnu ierakstu bez maksas var, reģistrējoties tālākizglītības platformā “Evisit” (www.evisit.eu).
